(1)第四章清热剂清气分热：白虎汤

第四章 清热剂
　　一、概念：凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。属于“八法”中的“清法”。
［立论依据］
《素问 · 阴阳应象大论》：“热者寒之”，“温者清之”。
“清法”：清法是通过清除火热之邪，使在里之热邪得以解除的一种治疗方法。

　　二、分类及适应证：
    里热证有外感六淫，入里化热和内伤七情，五志化火之分。病邪传变、病情变化，多不相同，且患者体质各异，因此清热剂可分为：
清气分热、清营凉血－清气分热，清营凉血，这个实际上都是根据卫气营血，这种病机和治法体系来的。清气分热更多反应了经热的特点，散漫的，明显发热升高的这类特点。
清热解毒－针对热毒的一些特点，包括外科疮疡肿毒方面热毒的治法，和一些原则。
清脏腑热－邪在不同脏腑，根据脏腑治法，脏腑病机体系，出现的这个热证。选择一些代表性的方剂。这里很多体现了脏腑局部的热，有郁热这个特点。
清热祛暑－
清虚热－是一种阴不足而阳亢这个虚热，但热病后期一些虚热也包括在内。而且重点方是用的青蒿鳖甲汤。青蒿鳖甲汤现在热病后期虚热也用。阴虚内热也用。
适应证：
温→热→火→毒，热在气分、营分、血分。热在某一脏腑。虚热。
    广泛用治外感温病，热入气分，高热烦渴，脏腑诸热证；湿温暑温初起及湿蒸热蕴诸证；温邪入营，气血两燔证；热入营血，斑疹吐衄；火毒疮疡，痈疽疖疔，肺痈 肠痈，瘰疬流痰，痔漏，癌肿，耳、鼻、喉、眼火毒为患；暑热烦渴，暑湿吐泻；温邪伤阴，夜热早凉，阴虚发热，骨蒸劳热等证。
　　三、清热剂的应用原则：一般是在表证已解，热已入里，而且是里热虽盛，但尚未结实的情况下使用。

                           表邪未解，热已入里，应表里双解。

　　四、清热剂的注意事项：
　　1．首先要辨清热的性质。
　　辨清病位： 表→里
　　辨清病性： 实热→虚热
　　辨清热的阶段、程度：
　　卫→气→营→血分
　　2．应明辨“热证”的真假。
　　（1）真寒假热——温里
　　（2）真热假寒——清热
　　3．注意病者体质：阴虚之人当清中护阴，阳虚之人清法不可太过。
　　4．权衡病之轻重──不可“杯水车薪”，又不可诛伐无辜。
　　5．护胃、保津：热为阳邪，热盛易伤津液，故注意救阴存津。清法皆用寒凉之药，易败胃伤阳，须注意保护脾胃功能。
　　6．热邪炽盛，服清热药入口即吐者，可于清热剂中少佐辛温之姜汁，或采取凉药热服的方法。 “反佐”——凉药热服。
　　7．屡用清热泻火而热不退者，乃因“寒之不寒，是无水也”的缘故，应立即改用壮水滋阴之法。

第一节 清气分热
　　清气分热剂，主治热在气分。邪入气分，一般是指表邪已罢，里热渐盛，所以有发热、不恶寒反恶热、多汗、口渴、脉洪大等证，实即《伤寒论》的阳明经证。邪在气分的治疗，以清热保津而立法，常用辛甘大寒的石膏与苦寒质润的知母等为主组方；对于热病之后，气分余热不清、气阴两伤者，除用石膏之外，并用清热除烦的竹叶，与益气养阴的人参、麦冬等配伍。代表方如白虎汤、竹叶石膏汤。

热在气分	→	阳热亢盛	→	高热、汗出 脉洪大	→	辛寒清热	→	石膏竹叶银翘
		↓
		热邪伤津	→	口渴	→	生津止渴	→	知母麦冬

这表概括清气分热，气分热总体上是一个阳热亢盛，阳热亢盛引起的临床病变，首先是气分热，高热是它的特点，高热逼迫津液外泄，出大汗，脉洪大。热邪伤津除了出汗伤津之外，津液损伤产生明显的口渴。治法上，辛寒清热是考虑气分是由卫分来的。邪刚由卫分到气分，还可以向外透解，这往往叫解肌透热。辛散寒 凉叫辛寒，清解。包括常用的药物，石膏，辛甘大寒的。竹叶，这些都能够清透气分之热，银花连翘，辛凉宣透表邪，同时由于银花、连翘可以清泄里热，又有辛凉 特点，也有透热的特点。热邪在气分，最容易伤津液，在气分，一般都提伤津液，所以知母、麦冬这类是常用的清热生津药物。

白虎汤

〖方源〗《伤寒论》：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”；“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”
〖释名〗白虎者西方之金神，司秋之主，虎啸谷中冷，金风酷暑消，神于解热，莫如白虎。

[组成]石膏一斤，碎(50g)    知母六两（18g)  甘草二两，炙(6g)  粳米六合(9g)

[用法]上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
〖方歌〗白虎膏知甘草粳，气分大热此方清，
　　　　热渴汗出脉洪大，加入人参气津生。

[功用]清热生津。

〖主治〗阳明气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。
        阳明病症是正邪斗争的极期阶段。多由太阳失治或误治，邪热内传入里，伤津化燥而成。

    清热生津,解暑毒,解内外之热,清肺金，泻胃火实热。
    主阳明气分盛热。壮热面赤，烦渴引饮，大汗出，脉洪大有力或滑数;
    伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒；三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者；
    伤寒，脉滑而厥者，里有热;伤寒大汗出后，表证已解，心中大烦，渴欲饮水，及吐或下后7-8日，邪毒不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者；
    夏月中暑毒，汗出 恶寒，身热而渴;
    一切时气，瘟疫杂病，胃热咳嗽、发斑，小儿疮疱隐疹伏热;温病身热，自汗口干，脉来洪大，霍乱，伤暑发痧。

〖病机〗
　　①伤寒之邪或外感温热之邪传入阳明经，未成阳明腑实而在阳明气分，阳明主肌肉，邪化为热，就可迫使津液外出，有汗或汗多,伤津,故易口渴。
　　②阳明乃多气多血之经，故高热、大热。
　　③热从肌肉向外发，故不恶寒反恶热，脉洪数有力。
　　④此虽阳明气分实热，但未见腑实，故不宜攻下。
　　⑤热盛必伤津液，若用苦寒直折，又恐化燥伤津。

[方解]

君　──　生石膏　辛甘大寒，清泄肺胃而除烦热。 　　　　　┌ 一助石膏清肺胃之热 臣　知母　┤ 　　　　　└ 一以借苦寒质润以滋其燥 佐使　炙甘草、粳米益胃护津，使大寒之剂而无损伤肺胃之虑。 四药共用，具有清热生津之功，使其热清烦除，津生渴止，由邪热内盛所致诸证皆可相应顿挫。

    本方原为治阳明经证的主方，后世温病学家又以此为治气分热盛的代表方剂。
    凡伤寒化热内传阳明之经，或温邪由卫及气，皆能出现本证。里热炽盛，故壮热不恶寒；胃热津伤，乃见烦渴引饮；里热蒸腾，逼津外泄，则汗出；脉洪大有力为热盛于经所致。气分热盛，但未致阳明腑实，故不宜攻下；热盛津伤，又不能苦寒直折。惟以清热生津法最宜。
    方中君药生石膏，辛甘大寒，入肺胃二经，功善清 解，透热出表，以除阳明气分之热。臣药知母，苦寒质润，一以助石膏清肺胃之热，一以滋阴润燥救已伤之阴津。石膏与知母相须为用，可增强清热生津之功。佐以 粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒伤中之弊。炙甘草兼以调和诸药为使。四药相配，共奏清热生津，止渴除烦之功，使其热清津复诸症自解。
[配伍特点]
清热除烦，生津止咳。清养各半，以清为主，清药用量大大高于养药用量。

[运用]

    1．辨证要点  本方为治阳明气分热盛证的基础方。临床应用以身大热，汗大出，口大渴，脉洪大为辨证要点。

    2．加减变化 
若气血两燔，引动肝风，见神昏谵语、抽搐者，加羚羊角、水牛角以凉肝熄风；
若兼阳明腑实，见神昏谵语、大便秘结、小便赤涩者，加大黄、芒硝以泻热攻积；
消渴病而见烦渴引饮，属胃热者，可加天花粉、芦根、麦门冬等以增强清热生津之力。

    3．现代运用  本方常用于感染性疾病，如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎，流行性出血热、牙龈炎以及小儿夏季热、糖尿病、风湿性关节炎等属气分热盛者。

    4．使用注意 
a.水煎至米熟或糜烂为度。
b.凡表证未解的无汗发热，口不渴者；脉见浮细或沉者；血虚发热，脉洪不胜重按者；真寒假热的阴盛格阳证等均不可误用。

c.吴鞠通提出四禁“脉浮弦而细者，不可与白虎汤”；“脉沉者”（里寒证），“不渴者”（无热），“汗不出者”，都禁用本方。

文献
　　《伤寒论》：“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”
　　《医方考》：“若血虚身热，证象白虎，误服白虎者，死不救，又东垣之所以重戒矣。”
　　《温病条辨》：“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不烦谒者，不可与也；不汗出者，不可与也。”
　　实验观察发现白虎汤能增强腹腔巨噬细胞的吞噬功能；提高血清溶酶的含量；促进淋巴细胞转化；显著提高再次免疫抗体滴度；对幼鼠胸腺重量无明显影响，但能减轻幼鼠脾脏的重量（中成药研究，1984；12：43）。  

白虎汤是一类方，基础方。

温病气分实热 伤寒阳明经热

→

大热 大汗 大烦渴 脉洪大

→

清热生津

→

石膏 知母 粳米 甘草

清热透热 生津除烦 清热滋阴 益胃生津 护胃调药

《伤寒论》用白虎汤是阳明经热，代表性的方剂。在温病学派是治疗气分实热的一个基础方剂。

主治证候分析

历来把四大症，作为白虎汤证的使用基本依据。四大症：大热、大汗、大烦渴、脉洪大。这反应了热邪进入气分也好，阳明也好，阳明主肌肉，里热很旺盛，所以有高热。这种经热是散漫之热，热邪逼迫津液外泄，大汗造成伤津，大渴，大渴饮冷。里热产生，热扰心神，心烦突出。所以大烦渴。脉洪大，里热，热势尚甚，鼓动气血，造成洪大的脉。

治法

清热生津。清阳明气分之热，同时促使化生津液，补充因气分大热造成的伤津。

这是个基础方，用生石膏来清热，解肌透热，清热达外，它是辛甘大寒的。石膏清热能够除烦，石膏的生津我上次解释过，它化生津液是一种间接生津，和甘草相配清除气分大热，清除胃热。胃为水谷之海，饮入于胃，是化生津液的一个来源，胃热得清，津液能够保存，能够化生，从这个意义上讲，石膏生津。 历来看法是间接生津。

用知母作臣药，又能清热，也能滋阴，但知母偏于苦寒，所以有些胃气不和的，脾胃素来有病的，知母不适合使用，有时候把它换掉。在这里，知母协助石膏清气分大热，知母有滋阴作用。

粳米、甘草联合起来作佐使药，粳米、甘草一组，实际上粳米熬在里面有米汤了，可以益胃生津，甘草还能调和诸药。粳米、甘草既能益胃生津，保 护脾胃，防止石膏、知母寒凉伤胃，又能够调和药性。这就形成了一个清气分大热的一张基础方。这种结构也就作为临床配伍用药常用的组合。石膏知母相配，粳 米、甘草后面很多方里都用这个。

运用─辨证要点

大热、大汗、大烦渴、脉洪大

就以这四大症作为辨症的要点。在大热的情况，随证加减要注意这几个方面。

运用─随证加减

若气血两燔，引动肝风，加羚羊角，水牛角。
兼阳明腑实，加大黄、芒硝。
烦渴引饮甚者，加天花粉，芦根，麦门冬。

发热高了以后伤津，造成筋脉失养，肝风内动，要加一些熄风药，平肝熄风药。这是用于热极生风情况下。这里指的是四大症还在的情况，伴随有热 极生风，肝风内动。如果说四大症，比如热在，但不是那样壮热，大汗、大烦渴、脉洪大，不一定全部这样典型，而是发热到一定时期，以惊厥，抽搐为主，动风为 主，那应该选其他方。比如菱角钩藤汤一类的，以它为主。以石膏这类作为加味这样使用。这里所指的是四大症为主，出现动风的现像，那可以以这个为主来加一些 羚羊角，水牛角这类熄风镇惊。熄风镇惊作为次要的，清泻气分热作为主要的。当然如果热邪进入气分，这种大热，本身胃肠有积滞，容易造成热实互结，这时候要 结合承气类的。他身体的体质，内在其他条件它有关，有的没有积滞，他气分大热为主。

伤津严重也是一种方面，伤津严重的大渴引饮，汗很多，那当然要增加生津止渴的药物，和相应治法。

使用注意

以下情况不可误用：

• 表证未解之无汗发热，口不渴者；
• 脉见浮细或沉；
• 血虚发热，脉洪不胜重按者；
• 真寒假热之阴盛格阳证。

在表证未解，还没有汗，当然从主治和使用基本根据来说，不符合。这是不能以这个方为主的。要解表为主，兼清泄里热。另外，脉来不是洪大，浮细或脉 沉，这里说明正气亏虚较重。血虚发热这里所讲实际上是个当归补血汤证，证同白虎，血虚阳浮这类特点，要临床鉴别的，不可误用。真寒假热的阴盛格阳，假热， 当然也不能用。

〖附方一〗白虎加人参汤（《伤寒论》）
组成：知母　六两（18g）　　石膏　一斤，碎，绵裹（50g）　　甘草　二两，炙（6g）　　粳米　六合（9g）　　　　人参　三两（10g）　　
用法：上五味，以水一斗，米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
功用：清热、益气、生津。
主治：汗吐下后，里热炽盛，而见四大症者；白虎汤证见有背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，以及暑热病见有身大热属气津两伤者。
组成

白虎汤加人参三两。

功用

清热、益气、生津

主治

气分热盛，气阴两伤证，汗、吐、下后，里热炽盛，而见四大症者。或白虎汤证见背微恶寒，或饮不解渴，或脉浮大而芤，以及暑热病见有身大热，属气津两伤者。

加人参的目的是增加益气，人参能益气益阴。在清热生津基础上加强补气，形成气阴双补。一般是气分热盛一定时间，造成气阴两伤。或者汗、吐、 下以后里热还是旺盛的，气阴已经伤了，这时反应出来的既有白虎汤证，又津伤以后，口渴严重，这里讲饮不解渴，背微恶寒，有一定的气虚。从脉来讲，浮大而 芤，这是汗出多以后津伤，在暑热的阶段，暑热病证当中经常出现气阴两伤，比如讲神疲、乏力、汗多、气短、脉来虚软，暑天多见。用白虎汤清气分大热，清暑热的同时，加一些人参，人参既能补气，又能益阴。使全方变成清气分大热，兼补气阴。

〖附方二〗白虎加桂枝汤（《金匮要略》）
组成：知母　六两（18g）　　甘草　二两，炙（6g）　　石膏　一斤（50g）　　粳米　二合（6g）　　桂枝　三两，去皮（5～9g）　　
用法：为粗末，每用五钱，水一盏半，煎至八分，去滓,温服，汗出愈。
功用：清热、通络、和营卫。
主治：温疟，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕。以及风湿热痹，症见壮热，气粗烦躁，关节肿痛，口渴苔白，脉弦数。

〖附方三〗白虎加苍术汤（《类证活人书》）
组成：知母　六两（18g）　　甘草　二两，炙（6g）　　石膏　一斤（50g）　　苍术、粳米　各三两（各9g）　　
用法：如麻豆大，每服五钱，水一盏半，煎至八九分，去滓，取六分清汁，温服。
功用：清热祛湿。
主治：湿温病。身热胸痞，汗多，舌红苔白腻等。以及风湿热痹，症见身大热，关节肿痛等。


针对湿温病，增加苍术这类燥湿作用。这种结构用得很多。实际上相当于白虎清气分热，石膏、知母和苍术的联用，针对具体特点。发热一般在临床上用苍术的话，胸闷，苔腻这是两个很重要的特点。胸闷，苔腻，而且我们在临床用苍术观察，出的汗比较黏，前面曾经谈到蒿芩清胆汤，用来治肠伤寒这一类。那汗很黏，它就是竖着，流下来很慢。有的挂在那里，比较黏。这种夹湿以后汗出不畅，那就需要加苍术燥湿。

白虎加苍术汤常用来治疗气分有热挟湿的。或湿温病热较高，热在气分这种阶段。

发热，这个发热，没有说大热，挟湿，热一般不会太高。但也遇到过这类有些湿温类型的肠伤寒，它发烧40度，39度以上，以至于高热，也有的。

舌红苔白腻，这反应湿热的特点。风湿热痹也常用白虎加苍术汤。挟湿往往跟气候有关，过去一直都流传一个小故事。比如像发生乙脑这类跟湿温有关，这类病人当中，人们配银翘白虎，效果很好。过去蒲辅周蒲老先生，开了这么一个方，在河北石家庄地区用，非常好，第二年大家还用这个方，就不好了。效果就差一些。他又去看了看。加个药，就加一个苍术。他是根据临床症状，一个根据五运六气的推算，那一年太阴湿土司天，加苍术。这是时间的特点了。这个故事中医界流传得很广，是一种三因思想，因人，因时，因地制宜的例子。

白虎加苍术汤治疗湿温病，就白虎证加湿特点的，这个是很好的。风湿热痹，本身关节疼痛，关节肿痛，红肿疼痛，风湿有偏风、偏寒，风痹、寒痹、湿痹、热痹，这一类用白虎加苍术汤，有常用，作为基础方。


〖附方四〗青龙白虎汤

  青龙白虎汤出自《王氏医案》，方由鲜青果，鲜莱菔等量组成，将二者洗净，切细，水煎服即可，每日1剂。

青龙白虎汤利咽防感冒
    青果，又名橄榄、青子，为橄榄科植物橄榄的果实。中医认为，本品性味甘、酸、平，归脾、胃经，有清肺利咽、生津止渴之功，适用于咽喉肿痛，烦渴， 咳嗽吐血，河豚鱼、鳖中毒所致的中毒及酒精中毒；本品有治骨鲠之功，适用于鱼骨鲠喉。秋冬季节，每日嚼食2～3枚橄榄，有利于防治上呼吸道感染。儿童经常食用，对骨骼发育也大有益处。

    莱菔，又名萝卜。中医认为，萝卜性味辛、甘、凉，入脾、肺经，有清热生津，凉血止血，下气宽中、消食化痰之功。两者合用，有清热解毒，宣肺利咽之 功，俗谓橄榄是治喉病的“青龙”，萝卜是治喉病的“白虎”。橄榄与萝卜同煎饮服，谓之“青龙白虎汤”，不仅治喉痛有奇效，还可防治流行性感冒、支气管炎等 多种疾病。