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2011-02-27 16:58:51 上世纪七十年代冯天有以现代医学的理论研究和总结了祖国传统医学的正骨手法,提出了定点旋转复位法治疗腰椎间盘突出症。引起了医学界的高度关注，被誉为医学界的一大突破。它以定位准确、手法简捷、效果显著为特点，打破了传统的非手术治疗腰椎间盘突出症的方法，形成了独特的整脊医学。随着影象医学的高速发展，人们对腰椎间盘突出症的认识逐渐加深，对治疗机理、治疗手法及辅助治疗的研究非常广泛。但由于对于治疗机理的研究至今仍无突破性的进展，因而造成治疗手法的盲目和混乱。 1、 治疗腰椎间盘突出症的主要手法 1、1 坐位定点旋转复位法 患者端坐,双脚踏地。医生正坐患者背后一手经过患者腋下压于颈后，一手拇指顶住受累棘突。医生一手使患者身体前屈，然后侧旋，同时另一手顶推受累棘突。这是目前临床上最流行的手法。 1、2 侧卧位定点旋转复位法 患者取健侧卧位，微曲，双手抱头。助手位于患者前面,双手置于患者胯部。医生位于患者背后，嘱患者胸部尽量向腹侧旋转,双手分别置于患者肩部和受累棘突，与助手同时向相反方向用力。这是一种改良的坐位定点旋转复位法，这种手法虽然比较安全,但操作不便，且效果不如前者,仅用于特殊患者。 1、3 俯卧位定点旋转复位法 患者取俯卧位，双下肢分开。医生站于患者的患侧，一手抱腿向外上侧牵引，另一手将患椎棘突向外前方推移即可。这种方法因为脊柱没有足够的前曲和侧旋的角度，效果较差，临床上已很少应用。 1．4 牵引位旋转复位法 这是一种利用旋转复位法的原理 ，用机械牵引旋转的治疗方法。它是将患者固定在牵引床上,利用计算机数字控制技术在牵引状态下进行腰椎旋转，而达到复位的目的。这种方法虽然有一定的疗效，但因定位不准确容易引起相邻椎间盘的损伤。 2、 治疗腰椎间盘突出症的机理 2、1 椎间盘的解剖与特征 椎间盘是连接上下两个椎体间的纤维软骨组织。盘中央的髓核是柔软而富有弹性的胶状物，盘周围的纤维环是无数按同心圆排列的纤维软骨组织，把上下两个椎体牢固地连接在一起。当受到外力作用时起到缓冲作用。 2、2 腰椎间盘突出症的发病机理 在正常情况下腰椎间盘可以承受相当大的力量而不致发生破裂。随着年龄的增长长期受到积压和扭转等应力的作用而发生慢性损失，同时发生退行性变、使其水分减少，弹性减退，脆性增加。当人体在弯腰活动时，腰椎间盘因受到上下和前方的巨大外力时，或压力不大而椎间盘有慢性损失时，就会造成椎间盘破裂而引发本病。 2、3 治疗腰椎间盘突出症的机理 定点旋转复位法治疗腰椎间盘突出症具有良好的疗效，这已被大量的临床实践所证实。但广大研究者发现，虽然经过手法复位，可以观察到突出的腰椎间盘减轻或解除了对神经根的压迫。但突出的椎间盘并无还纳的迹象。因此找到确切的治疗机理是完善冯氏理论体系的关键。因此，结合临床实践，笔者认为椎间盘移位学说才是冯氏手法治疗腰椎间盘突出症的主要机理。腰椎间盘突出症是椎间盘在外力的作用下纤维环破裂向椎管内突出，压迫脊神经根而产生的症状。突出的椎间盘是以三角形的形状突入到椎管内。三角形的大小、形状、位置和椎管的代偿间隙对疾病的发生、发展和治疗起着决定性的作用。三角形的顶端造成了对神经根的压迫。在手法治疗时，脊椎发生旋转，病变部位的上下椎体被迫发生错位，因而造成椎间盘的进一步损伤。损伤的结果使三角形的形态和位置发生了改变。在内容物或总面积不变的情况下，它的顶端必然下降或平移。最终解除了突出椎间盘的顶端对神经根的压迫，从而达到了治疗的目的。 3、 存在问题 3、1 命名问题 根据移位学说定点旋转复位法应该更名为定点旋转移位法或冯氏手法，这样更准确、更科学。这就为冯氏手法治疗腰椎间盘突出症的良好效果和完善疗效评判标准提供了有力的证据。 3、2 旋转方向问题 目前临床上多采用双侧旋转法,这是一种盲目的治疗手法,无疑加重了椎间盘不必要的再损伤，不利于椎间盘的修复，延长了恢复期。我们在实践中运用向健侧旋转法，取得了较好的疗效。因为，在旋转过程中上下椎体是以两侧的上下关节突中间连线的中点为支点椎体和棘突发生位移。使突出的椎间盘向中央位置牵拉，从而解除了对神经根的压迫。 3、3 旋转力量问题 手法治疗所需的力量不能仅用响声和角度来衡量。应因人而宜，根据每个人的身高、体重及旋转中的阻力而定。用力过大会进一步加重椎间盘的再损伤，造成髓核的进一步突出或脱出，而加重病情。 3、4 治疗次数问题 目前临床上多采用每周两次的治疗方案，这是比较盲目的。如何界定合理的治疗次数，我们把整个治疗期分为三个阶段，第一阶段为疗效观察期：即第一次手法治疗到显效时所用的时段，这一阶段需1—7天不等，一般需3——5天。所需时间的长短主要取决于病情的轻重及手法治疗的准确性。病情较轻且手法治疗运用合理往往会立竿见影。如病情较重且手法治疗运用不合理往往需要第二次手法治疗。第二阶段为修复期，即手法治疗显效后，使破裂的椎间盘得到修复，解除压迫后的神经根得到恢复的阶段。这一阶段大约需要2——3周，是否需要手法治疗，取决于病情的进展情况。如果经过第一阶段的治疗后，症状逐渐减轻直至平卧时消失，就不需要再进行手法治疗。如果再进行手法治疗将会破坏椎间盘的修复过程，不利于疾病的康复。第三阶段为康复期，就是功能锻炼期，大部分病人可以适当下地活动，进行腰部肌肉锻炼，完全不需要手法治疗。 3、5 辅助治疗问题 3、5、1 卧床 目前有80%左右非手术治疗的患者在门诊治疗,得不到有效的休息,是手法治疗效果不佳的主要原因。卧床休息可解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘压力，是仅次于手法治疗的关键。一些较轻的病人可不进行手法治疗仅靠卧床休息仍可完全康复。卧床休息是保证破裂的椎间盘有一个相对静止的良好的外部环境，进行纤维化和钙化的过程。卧床休息可分为三期。这与治疗期的三个阶段是基本吻合，即绝对卧床期、卧床期和相对卧床期。绝对卧床期就是要24小时平卧在床上,一般需1-2周；卧床期就是除大小便以外的时间要平卧在床上，一般需2-3周；相对卧床期就是除卧床外可以进行一些活动和功能锻炼。随着病程的延续卧床时间逐渐减少而活动时间逐渐增多。 3、5、2 理疗 可以运用红外线治疗仪、超短治疗仪等。用以改善局部的血液循环，促进无菌性炎症的恢复。是否对破裂的椎间盘有促进修复作用和对解压后神经根的无菌性炎症有促进恢复的作用目前尚无定论。 3、5、3 药物治疗 主要是对症治疗，可分为内用药和外用药。内用药包括脱水药、神经营养药和抗生素等。外用药包括外敷药和药物离子导入等。其疗效目前也无确切的报告。 3、5、4 功能锻炼 主要是加强腰背部肌肉的功能，增加肌力，恢复和增强脊柱的外在平衡，更好地巩固疗效，减少复发。 总之，笔者在多年的临床实践中总结出四句话，旋转方向宜单不宜双；旋转力量宜轻不宜重；手法治疗次数宜少不宜多；辅助治疗宜简不宜繁。 4、 展 望 冯氏手法是目前非手术治疗腰椎间盘突出症最具代表性的方法。虽然在治疗机理方面的研究仍没有突破性的进展，其他方面的研究还比较滞后，治疗手法还有待进一步规范。相信随着科研手段的进一步提高、科研机制的进一步完善,通过大家的共同努力，将会加快冯氏手法理论体系和治疗体系的形成。 参考文献 [1] 冯天有.中西医结合治疗软组织损伤.北京.人民卫生出版社,1977. [2] 裘法祖,等.外科学.人民卫生出版社,1984-10. [3] 秦渭志,等.手法治疗腰椎间盘突出症的现状与展望.INTERNET 新浪,2004-6-25. [4] 张乾瑞，李长青，宫业友，张艳丽,等.手法整复治疗腰椎间盘突出症2000例临床观察.颈腰痛杂志，2004，25（1）：48. [5] 王永东,王国强,张连生,刘聪,等.腰椎间盘突出症能否还纳复位的临床分析. 颈腰痛杂志,2006,27(4):275-276.
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