|
一、改善预后的药物
阿司匹林 随机对照研究证实,慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡危险。阿司匹林主要不良反应为胃肠道出血或过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。
氯吡格雷 主要用于支架置入后及阿司匹林禁忌证患者。
β受体阻滞剂 最近公布的荟萃分析显示,心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗,可降低相对死亡率24%。需要指出,尚无明确证据表明目前广泛应用的阿替洛尔能影响患者死亡率。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差,推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
调脂药物 他汀类药物能有效降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),并因此降低心血管事件危险,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。为达到更好的降脂效果,在他汀类治疗墓础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类 (非诺贝特)或烟酸药物。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 在稳定性心绞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。
二、减轻症状、改善缺血的药物
减轻症状及改善缺血药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用,主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂三类。
β受体阻滞剂 只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有很多种,足量给药均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性βl受体阻滞剂。
严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂,外周血管疾病及严重抑郁是相对禁忌证。慢性肺心病患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血(如变异性心绞痛)不宜使用β受体阻滞剂,这时钙拮抗剂是首选药物。
硝酸酯类 常与负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗慢性稳定性心绞痛,联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗,而适宜用于慢性长期治疗。严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛不宜用硝酸酯制剂。
钙拮抗剂 对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者,但这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征患者。
长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。ACTION试验结果显示,硝苯地平控释片虽然没有显著降低一级疗效终点相对危险,但就其中多个单项终点而言,硝苯地平控释片组降低显著或有降低趋势。该研究亚组分析显示,合并高血压的冠心病患者(占52%)中,一级终点相对危险下降13%。长期应用长效钙拮抗剂的安全性在ACTION、ALLHAT及ASCOT研究中都得到了证实。
其他药物 有代谢性药物曲美他嗪(trimetazidine)和钾通道开放剂尼可地尔(nicorandil)等。
三、 血运重建禁忌证
1. 不包括LAD近段狭窄的1支或2支血管病变患者,仅有轻微症状或无症状,未接受充分的药物治疗,或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。
2. 非左主干冠状动脉边缘狭窄(50%~70%),无创检查未显示缺血。
3. 不严重的冠状动脉狭窄。
4. 操作相关的并发症或死亡风险高(死亡率>10%~15%),除非操作风险可被预期生存率的显著获益所平衡,或者如不进行操作患者的生活质量极差。
四、 顽固性心绞痛的非药物治疗
对于药物治疗难以奏效又不适宜血运重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用外科激光血运重建术、增强型体外反搏或脊髓电刺激。
五、 心脏X综合征改善症状药物治疗建议
1. 使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗。
2. 合并高脂血症患者使用他汀类药物治疗。
3. 合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗。
4、 心绞痛持续而使用I类药物无效时,可试用氨茶碱。
5、 心绞痛持续而使用I类药物无效时,也可试用抗抑郁药
|
