周文哉治疗慢性肝病医案三则

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已故周文哉老师乃沪上名医，临证五十余载，学验俱丰，尤其擅长运用香砂六君子汤化裁治疗慢性肝病，并在此基础上，根据患者的虚实情况，或予清肝泄浊，或予养血柔肝，或予活血化瘀，或予化湿利水等。忌单用苦寒伤脾、刚燥伤肝，滋腻碍胃之品，常取是疗效。笔者曾有幸随师学习，感受颇深，特摘其要，以飨同道。

病例一：赵×，男，35岁。患者患慢性乙型肝炎5年，近2年来胁痛不适，神疲乏力，纳谷不香，大便不实，小便黄赤，舌质暗有瘀点，苔薄腻稍黄，脉弦滑。肝功能检查：SGPT：210μ／L，SB：26μmm／L，HBsAg：阳性。此为脾虚肝郁，湿热中阻，瘀血内结，予健脾疏肝，清热化湿，活血通络之法。药用：党参15g，白术10g，茯苓15g，青陈皮各9g，半夏9g，白蔻仁3g(后下)，广木香9g，延索胡12g，香附10g，丹参12g，茵陈12g，虎杖15g，炮甲0g，服14剂。复诊：胁痛纳呆、神疲乏力明显好转。复查肝功：SGPT：46μ／L，SB：16μmm／L。续服3个月，随访一年，病情稳定，二年后再随访，乙型肝炎免疫标记物HBsAg阳性，其余为阴性。

按：本例为慢性乙型肝炎，病程较长，患者脾气虚弱，肝气郁结，故见胁痛不适，神疲乏力，纳谷不香，大便不实；湿热内蕴，则见小便黄赤，苔薄腻稍黄；瘀血内结，则见舌质暗有瘀点。因此用香砂六君子汤化裁，健脾化湿；用青皮、延胡、香附加强疏肝理气；丹参、炮甲活血化瘀；茵陈、虎杖清热利湿，组成标本兼顾、攻补同用之方，取得显效。

病例二：王××，男，51岁。患者患慢性肝病10余年，SGPT反复异常增高，HBsAg阳性。平时四肢无力，纳谷不香，脘腹胀闷，右胁隐痛，大便时而不实，时而干结，口唇干燥。前医用柴胡疏肝散治疗，症状改善不明显。周老师初诊时发现患者面色少华，舌质偏红，有裂纹，苔白薄腻，脉弦细。肝功能检查：SGPT：74μ／L。辨证：脾虚气滞，湿浊中阻，肝阴亏虚，方用：党参15g，白术9g，茯苓12g，青陈皮各9g，半夏9g，广木香9g，白芍18g，女贞子12g，旱莲草15g，熟地9g(砂仁拌)，谷麦芽各12g，服14剂。复诊：患者乏力胁痛、纳呆等症好转，大便每日一行，口唇较前滋润，舌质偏红转淡红，但仍有裂纹，守方续服一月，肝阴亏虚症状明显改善，复查肝功：SGPT：36μ／L。

按：病人长期患慢性肝病，除有脾虚、肝郁、湿阻之症外，常兼肝阴亏虚，用柴胡等一派理气刚燥之品，易耗伤阴液，使肝阴更虚。周老师在用香砂六君子汤加味基础上，用女贞子、旱莲草、熟地、白芍滋补肝阴，其中熟地用砂仁拌后可免滋腻之弊，处方用药每每顾及“胃气”，所谓“化湿不伤阴，滋阴不助湿”是也。

病例三：吴××，女，61岁。有血吸虫性肝病20余年。两年来，神疲肢倦，纳谷不香，脘腹胀满，面浮肢肿。前医也用健脾疏肝，活血化瘀，以及商陆等峻下之品，而患者腹水如故。患者来找周老师时，面色黯滞，腹大如箕，腹壁青筋显露，下肢按之如泥，舌质淡胖，舌边有瘀点，脉弦细。中医辨证：蛊毒内阻，肝脾不调，水湿内停，气滞血瘀。治则：健脾疏肝，泄浊利水，活血化瘀。方用：党参45g，生白术45g，猪茯苓各15g，青陈皮各9g，姜半夏9g，砂仁(后下)3g，广木香9g，丹参15g，炮甲10g，陈葫芦30g，虫笋18g，商陆6g，谷麦芽各12g，7剂。复诊：患者脘腹胀满减轻，面目浮肿明显消退，腹部膨隆也缩小。上方去商陆续服14剂。三诊时，患者乏力腹满、纳呆等症状显著改善，腹部膨隆也进一步消退。前方加减，续服三月余，腹水症得到缓解。

按：周老师在治疗肝硬化腹水时，常常重用党参、白术。周老师认为脾气虚弱与水湿内停同时存在时，脾虚为主要矛盾，重用党参、白术使脾气旺健，有助于利水。佐以泄浊利水药物，可使腹水消退。峻下之品，可偶尔用之，长期使用易伤正气。上例患者的治疗，充分体现了周老师在诊治腹水症时，重在益气健脾的指导思想。