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抑郁症的中医证候的研究 【摘要】目的：通过聚类分析方法分析抑郁症中医证候的分型。方法：制订《抑郁症中医证候观察表》，进行中医症状评定，并将中医症状归纳为16个因子，进行聚类研究。结果：初步拟订6个中医证型，即：心胆气虚型、气虚血瘀型、心肾不交型、脾肾两亏型、肾虚肝郁型、气郁化火型。结论：本研究制定的中医证型具有一定的客观性和科学性，较符合中医理论。 【关键词】抑郁症；中医证候；聚类分析研究；证实质 抑郁症（Depression）是长期困扰人类的一种精神、心理疾患。它的历史相当久远。与抑郁症相关的临床描述，自我国先秦时期的《左传》《管子》和古希腊的希波克拉底至今，已经延续了几十个世纪。随着人类疾病谱的变化和生活规律的改变，抑郁症的发病率逐年升高。目前，中医药治疗抑郁症虽有一定优势，但是有关于抑郁症的中医病机、治法和方药目前均无统一的认识，各医家提出的辨证分型及治法均从个人经验出发，受主观因素影响较大，需要进一步规范研究。本研究从症状入手进行评定，进行一定样本量的证候观察，通过聚类分析方法分析中医证候分型，以期为今后探讨该病的中医学规律奠定基础。 1.临床资料 1.1病例入选标准 ①年龄：18-65岁；②根据《中国精神疾病分类与诊断标准·第3版》（CCMD-3）的诊断标准[1]确诊为抑郁症的患者；③符合抑郁症首次发作患者；④符合抑郁症原发性的患者；⑤生命体征平稳，神志清楚，具有一定表达能力；⑥2周内未服用抗抑郁中、西药物者。同时符合上述6项标准者，方可入选。 1.2病例排除标准 ①存在某些分裂性症状或属于精神分裂症后出现的抑郁；②有证据表明抑郁发作与某一躯体疾病有病因关系；③属于抑郁症复发的患者；④不符合纳入标准，或资料不全等影响观察者。符合上述其中1项者，即予排除。 1.3一般资料 在2004年5月至2004年11月，北京中医药大学东方医院、东直门医院，北京大学精神卫生研究所，首都医科大学宣武医院，中国中医研究院广安门医院等5所医院符合纳入标准的门诊抑郁症患者共105例。其中男性34例，占31.3%；女性71例，占68.7%.男女比约为1：2.1.年龄：18-65岁，平均（40.85±14.10）岁。其中≥18岁但＜30岁24例，占23.3%；≥30岁但＜50岁51例，占48.4%；50岁以上30例，占28.3%.轻中度抑郁症患者97例，占92.4%；重度抑郁症患者8例，占7.6%. 2.方法 2.1建立抑郁症中医证候研究专家组专家组由11位国内知名中医专家组成，在观察表制定、证候归纳、统计结果判定等方面进行指导。 2.2证候观察 2.3数据分析 将74项症状归纳为16个因子：心气虚，心阳虚，心阴虚，心血虚，心火亢盛，脾气虚，脾阳虚，肝气郁，肝郁化火，肝阴虚，胆气虚，肾阳虚，肾阴虚，肾精亏虚，痰湿，血瘀。将74个变量降维成为16个变量。 对16个变量进行分析，证候聚类分析使用HierarchicalCluster过程（分层聚类分析）中的Ward'smethod（离差平方和法）合用SquaredEuclideandistance（欧氏距离平方法）。［2、3］采用SPSS11.0forwindows统计软件包［4］。 2.4制定证型主次症及诊断标准 进一步应用相关分析及德尔菲［4］法，再次通过中医专家组讨论，制定各证型的主次症及证候诊断标准。 3.结果 3.1中医证候因子分布本研究将74项中医症状归纳为16项证候因子，按照各因子均值排序，结果见表1.表1中医证候因子分布表结果显示，肾精不足、脾阳虚、心血虚、胆气虚、肝气郁结为分值最高的证候因子。 3.2证候分层聚类分析使用HierarchicalCluster过程（分层聚类分析）中的Ward'smethod（离差平方和法）合用SquaredEuclideandistance（欧氏距离平方法），对证候因子进行聚类分析，根据变量自己的距离进行聚类，将距离最近、最不相似的两个变量先聚类，然后逐步考察各个变量的距离，直到聚类终止。经逐步聚类分析，15个步骤后，聚类过程终止，其聚类过程及结果如树状结构关系图所示。 综合参照分层聚类树状关系图以及Kmeans聚类，可将16个中医证候因子聚为6类：①心气虚、心阳虚、胆气虚。②心气虚、心血虚、血瘀。③心阴虚、肾阴虚、心火亢盛。④脾气虚、脾阳虚、肾阳虚。⑤肾精不足、肝阴虚、肝气郁结。⑥肝气郁结、肝郁化火、肝阴虚。经专家组按照中医理论及临床经验进行讨论后，拟订6个证型，即：心胆气虚、气虚血瘀、心肾不交、脾肾两亏、肾虚肝郁、气郁化火。 3.3证型诊断标准的确定进一步应用相关分析及德尔菲法，再次通过中医专家组讨论，制定各证型的主次症及证候诊断标准（具体内容见国家中医药管理局《中医、中西医结合内科诊疗指南》）。 4.讨论 中医药治疗抑郁症虽然有一定优势，但是有关于抑郁症的中医分型和治疗方药目前均无统一的认识，处于混乱的状态。各医家提出的分型及治疗方法，均从个人经验出发，主观因素影响较大。本研究从症状入手，进行一定样本量的证候观察，借助统计学手段初步拟订抑郁症的中医分型。本研究制定的中医证型具有一定的客观性和科学性，较符合中医理论。 4.1完成了较客观、全面的抑郁症中医症状调查客观、全面的中医症状调查结果是进行证型制定的基础。本研究使用的中医症状调查表由专家组结合文献和临床经验而制定，纳入心、肝、脾、肺、肾、气、血、阴、阳等多方面的代表症状，并依据国家中医管理局1995年公布实施的《中华人民共和国中医药行业标准》对症状进行标准化。因此，在设计时就注意了调查的科学性和客观性，具有一定的内容效度。在调查结束时，将74项中医症状带入ReliabilityAnalysis（信度分析）进行运算。方差分析：F=49.5748，P＜0.0001，说明该量表的重复度量效果良好；量表的信度检验：Cronbachα=0.7634，标准化Cronbachα=0.7704，内部信度较高，可客观、真实的反映抑郁症患者的中医症状。而且本研究的中医症状调查结果显示：位于频数分布前30位的症状也基本反应了抑郁症的主要症状。因此本次研究的抑郁症中医症状调查是客观且较全面的。 4.2采用较合理、不失真的降维方法因抑郁症的证候涉及人体多个脏腑系统，因此抑郁症的中医症状数量也很多，导致运算时代入的变量过于庞杂，统计分析往往得不到较好的结果。而且在中医症状中，有许多交叉症状，而统计学中大部分数学模型属于非此即彼的判定模式，对于交叉症状的处理往往不能尽如人意。因此需要在进行运算之前，首先进行理论指导，对变量进行降维处理。本研究遵循中医基础理论并经专家指导，借鉴心理学量表的因子运算方法，将74项症状归纳为16项中医因子，一方面将线性的统计运算中融入中医理论的指导，另一方面则达到降维升阶目的，从而减少变量，使结果更加客观，更加符合中医理论。降维后，将16项因子带入ReliabilityAnalysis（信度分析）进行运算，采用alpha模型。方差分析：F=67.4957，P＜0.0001，即重复度量效果良好；HotellingT2检验：各证候因子间具有较高的内在相关性；量表的信度检验：Cronbachα=0.9751，标准化Cronbachα=0.9786，说明经因子归纳后可反应97.86%的抑郁症中医证候，信度很高。将各证候因子与国际公认的HAMD抑郁量表因子和总分进行相关性研究，发现各中医证候因子均与HAMD量表总分有较高的相关性，说明中医证候因子可客观的反映抑郁症患者的抑郁程度。因此，本项研究的降维方法符合中医理论及抑郁症症状的分布特点，客观、合理、较完整的反映了抑郁症的中医证候因素特点。 4.3经中医专家组的指导和判定本研究的专家组成员为11名国内知名中医专家，从事相关领域的临床工作20年以上，有着丰富的中医理论基础和临床经验。专家组在研究进行的各个环节进行指导，并参加了证型诊断标准的权重判定。经应用德尔菲法，综合各位专家的经验和意见统计分析后，最终确立证候诊断标准。 4.4聚类结果符合中医理论以聚类所得的肾虚肝郁证型为例：有调查表明，70%的抑郁症患者同时伴有焦虑症状［6］，因此临床所见的抑郁症患者多以抑郁和焦虑症状并见为主。抑郁症的核心症状与肾精不足、肾阳虚等证候相符，而与焦虑症状相符的是肝气郁结、肝郁化火［7］。因此抑郁与焦虑并见的中医证候，在临床上多表现为肾虚肝郁证型。其病因病机为素体肾精不足者，长期紧张担忧，忧虑不解，或经历惊吓恐惧，致使肾精受损。肾主骨生髓，上充于脑，而脑髓为脑神存在的物质基础［8］，故肾精亏虚，脑神失养，出现情绪低落、悲观失望、兴趣索然、疏懒退缩、意志减退等脑神机能低下之症状。而肝肾同源，肾精亏虚，则水不涵木，肝失所养，肝疏泄功能不调，气机不畅，从而因虚致实，而形成肝气郁结，最终形成虚实夹杂之肾虚肝郁证候。以情绪低落、悲观失望与烦躁易怒并见为主要表现，属本虚标实证，肾精亏虚为本，气机壅滞为标。另外，我们在证候观察的基础上，以益肾疏肝立法，对于属于肾虚肝郁型的抑郁症患者进行了随机、对照、盲法的治疗研究，也得出了满意的结果［9］。 由研究结果及理论探讨可以看出，本研究从症状入手，进行了一定样本量的证候观察，借助统计学手段进行证候观察，运用聚类分析方法分析中医证候与西医诊断之间的内在联系。通过本研究，初步拟订了较符合中医理论，较客观的证型分类，为抑郁症的中西医结合研究提供了一条较新的思路，为揭示抑郁症中医辨证论治的内在规律进行了初步尝试。 【参考文献】 ［1］中华医学会精神科分会。中国精神障碍分类与诊断标准。3版（CCMD-3）［M］。济南：山东科学技术出版社，1997. ［2］陈峰。医用多元统计分析方法［M］。北京：中国统计出版社，2000. ［3］李永健，方肇勤，邸若虹。聚类分析在中医药研究中的应用与思考［J］。中国中医药信息杂志，2001，8（6）：8-9. ［4］卢纹岱，朱一力，沙捷，等。SPSSforWindows从入门到精通［M］。北京：电子工业出版社，1997. ［5］见曾光，主编。现代流行病学方法与应用［M］。北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994. ［6］蔡焯基，主编。抑郁症——基础与临床［M］。北京：科学出版社，2001. ［7］曲淼，唐启盛。抑郁症与中医“郁证”的关系探讨［J］。北京中医药大学学报，2004，27（1）：4-6. ［8］贾宏晓，唐永怡，张继志。中医“五神藏”理论的认知心理学内涵及其精神科临床应用。北京中医药大学学报，2000，23（12）：1-5. ［9］唐启盛。颐脑解郁法治疗轻、中度抑郁症的开放性临床研究［J］。中国临床康复，2002，21（6）：3207 |
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