经方研习感悟】一剂知，二剂已，三剂服后瘥 ——经方临床应用感悟 陈烨文中医博士

【经方研习感悟】一剂知，二剂已，三剂服后瘥 ——经方临床应用感悟

一剂知，二剂已，三剂服后瘥

              ——经方临床应用感悟

临证见闻感悟：一个结核系统治疗患者双眼潮红看着笔者说，不堪于生活的苦痛。此见闻让笔者心怀忐忑焉。孔孟强调爱有差等，与墨子“兼爱”不同，但是由于仁心所具有的延展性，自然心同此理，人同此心，此是宇宙一心。王阳明认为如果没有人的心灵谁去俯仰天地之高大，没有人的心灵谁去辨鬼神之吉凶。所以老一辈经常说，学医的第一奥义是做一个好的人，其次是广博个人的识见。老老一辈说“法崇仲景思常沛，医学长沙自有真”，斯言甚美！

 

     “一剂知，二剂已，三剂服后瘥”是经方临床疗效特点，因于此，经方为后世名方之渊薮。这是因为经方有四个特点，第一为方证对应紧凑，第二为配伍精当、结构稳定，第三为剂量准确，第四为讲究煎服法和将息法。

    上述四点体现了“医者，意也”的中医临床特色，也是中医师之临床活动贯穿于诊断、处方、医嘱、健康宣教的体现。因为中医师临证签署本名，包含了医疗担当和法律责任，对于医者临床活动必须有深刻的认识，这是为了双方信任构建，同时也是必须掌握各个临床环节，目的只为取得临床疗效。

对于低年资中医师来说，患者不一定会给第二次机会，这就要求临床中医师擅长运用经方，剂量准确，医嘱详备，预期疗效。

虽然并不是所有疾病都适合剂量偏大，一些慢性病也并不是依靠大剂而毕其功于一役的，何绍奇先生认为，慢性病需要半年乃至一年才能根治，这提示了轻剂久服的重要性，况且属于散剂的仲景方每服剂量就很小，通过煮散的方法，起到轻以去实的作用；大医蒲辅周先生认为，药物庞杂，长久服用，此为“药邪”；经常听到一句话，“王道无近功”，“行王道，不用霸道”，“爱惜阳气，用一分，少一分，爱惜精血，用一分，减一分”。这提示了中医整体观的思维模式，顾护先后天之本，调整五脏关系，此即仲景所谓“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”之意。另外，《中医形上识》作者认为，治疗外感病宜祛邪迅速，“抓住三阳，治在太阳”，守护人体正气；叶天士认为，“伤寒多传变，温病总在一经”。这体现了中医方证应该对应紧凑，运用经方名方，急治寒热外感，缓疗内伤杂病的原则。

1.方证对应紧凑，剂量准确是疗效的关键

方证对应紧凑的真谛是处方与主要病机对应，如太阳伤寒病为麻黄汤所主治，太阳中风病为桂枝汤所主治，银翘散主治太阴风温、温热、温疫、冬温属于卫分，渐入气分者，与张仲景桂枝汤的变化一样，吴鞠通对银翘散的一系列加减方也是对温病变化的设法御变，只不过张仲景是六经辨证的思维模式，吴鞠通则是采用卫气营血辨证的思维模式而已。虽然银翘散的方证对应并非如经方方证之紧凑，但是如果将桑菊饮、桑杏汤、白虎汤类方进行对比研究的话，也可以看出上述方剂的适应范畴，即轻剂、平剂、重剂、润剂所适应的范畴不同。

桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤两方的药物组成相同，但是所主治疾病却截然不同，前者主治伤寒误治之变证，后者主治风湿病，这是因为剂量的不同，所以导致方证的差异。两方剂量比较如下：

桂枝3 生姜3 炙甘草2 大枣12 附子1

桂枝4 生姜3 炙甘草2 大枣12 附子3

2.轻可去实，圆机活法

归类于散剂范畴的仲景方有猪苓散、五苓散、瓜蒂散、防己黄芪汤、麻杏薏苡仁甘草汤等。可以发现，上述散剂每服量都极少，此是经方轻以去实之妙用，有理由认为，此种给药法直接启发了银翘散的创制。

3.经方剂量比例，及权重主药之特色举例

3.1芍药甘草汤

   芍药甘草汤方是仲景方中特色滋阴小方，芍药与炙甘草比例为1：1，芍药重用，然而临床使用本方治疗筋脉疼痛则以芍药剂量较甘草重2-3倍。

医案：

2014-7-30女，老年，脚痛，六味地黄丸合芍药甘草汤，加怀牛膝12。赤白芍各12g（24g）

2014-8-16电告，服后肿痛消退，胃脘不舒，或拟于前方加当归12g制衡之。

3.2 《千金》苇茎汤

   《千金》苇茎汤，肺痈专用方，叶、吴师法本方治疗温病咳嗽，重用苇根、薏苡仁。根据银翘散方后注以鲜苇根煮散至香气大出，提示芦根权重为30-60g。

医案：

2014-7-30女，肝肾亏虚，体质差。近日外感，咳嗽痰黄，拟桑杏汤法。加防风、蝉衣抗过敏。桑叶、菊花、杏仁、浙贝、焦栀子、防风、蝉蜕、薏苡仁30g，芦根30g。*3

3.3侯氏黑散

      本方原方用量权重菊花四十分，平肝熄风，辛凉清热。

医案：

兰溪义诊，男，形体壮实，手抖，舌苔黄腻，脉弦大，拟平肝熄风。

菊花50g 煎10分钟，大量频服，即饮子服法。

处方桑菊天钩温胆法，加吴鞠通三甲，即龟板、生牡蛎、鳖甲。

4.临床方剂应用探索（权重）

4.1麻黄汤医案，一剂病瘥

   2013年冬，男成年，形体壮实，冬月受寒，头晕、发热、身痛，脉紧大，拟麻黄汤原方。

   麻黄15 桂枝12 杏仁10 炙甘草6 *1

   夜汗作解，晨起饥饿，啜粥半升将息。

4.2重用党参，奠安胃气医案

4.2.1祛邪太过，中医扶正

    男，53y，肺结核病史，甲亢病史，正进行肺结核抗菌治疗，人瘦，体质差，纳少，脉缓大虚，尺脉弱，脾肾兼顾之。肺喜凉润恶温燥，脾胃喜温忌润腻，拟平补之法，重用参补，奠安胃气。

太子参30 党参30  炒白术15 茯苓12  炒扁豆25 陈皮6    山药30

砂仁10~ 白豆蔻6~ 桔梗5    大枣30 仙鹤草30  菟丝子25 黄精25

*7

4.2.2气血大虚，阳不入阴

   2014-7-30 女，肿瘤病术后2年，失眠，脉细，拟八珍汤合甘麦大枣汤。加五味子、酸枣仁、丹参。*7

   2014-8-6 服前方稳好，失眠，右关已有力，左脉沉细，拟守方，当归加为9，太子参减为25，加党参12。*14

4.2.3虚劳痼疾，大剂补益

   2014-8-15I型糖尿病，形丰内馁，右关虚大，尺脉浮，舌苔薄白，拟大剂参芪，补益正气。

太子参20 党参30 生黄芪35 炒白术15 升麻4 柴胡4

陈皮6   佛手片6 炒白芍15 茯苓15  当归10 仙鹤草30 大枣30

山药30  菟丝子15

*15剂

4.3重用黄芪，还五之意

4.3.1甘温除热

   2014-8-13 女，28y，胸闷，口疮，脉细，舌淡，四肢汗出，发热，此为气虚发热，拟黄芪生脉饮，补气升提。

生黄芪40 太子参30 麦冬10 五味子6

知母6   当归10   升麻6   丹参20

仙鹤草30 大枣30

*7

4.3.2五分已损，补还五分

    2014浦江义诊，饕餮所致冠心病，手麻，声低，服用活血化瘀药。然活血太过，宗气不支，

右关虚大，舌苔薄白，拟九分补气，一分活血。补阳还五汤。生黄芪60g。

4.4权重白术，斡旋中焦

4.4.1茵陈五苓散权重白术，斡旋中焦

    男，52y，人瘦，面色黯，肝功能偏高（谷氨酸转肽酶840，谷草转氨酶120），胆红素偏高（总胆48.6，直接胆红素12.1，间接36.5），舌质红苔腻，拟茵陈五苓散法。

茵陈20 茯苓15 猪苓15 生白术20 泽泻10

桂枝3  丹参15 丹皮6  焦栀子6  焦山楂12

神曲12

七剂。

   2014-5-11服药后，消化力大为好转，拟守方，7剂。

   2014-7-23服药后，各项指标大为好转，拟守方，14剂。（转氨酶由2000+降至200+）

 

 

5.总结

   岳美中先生认为，法崇仲景思常沛，医学长沙自有真；治心何日能忘我，操术随处可误人。

   郝万山先生认为，经方是临床中医师取之不尽，用之不竭的源泉。（《伤寒论》导读）

   中医成材必读四大经典。（《名老中医之路》）

 

                                               浙江中医药大学中医门诊部

                                                 （周一、五全天坐诊）

                                                       2014-8-18