泄泻 可另查泄泻 (概述) 泄泻,是以大便次数、数量增多,粪质稀薄。甚如水样为特征的一种小儿常见病. 《幼科金针.泄泻》说:“泄者,如水之泄也,势犹纷绪;泻者,如水之泻也,势惟直下,为病不一,总名泄泻.”认为泄:泻可从便下之势缓、急而分。临床因泄、泻字义相近,常相提并论。 西医学称泄泻为腹泻,发于婴幼儿者又称婴幼儿腹泻。]981年在石家庄市召开的全国小儿腹泻座谈会,提出分类为感染性和非感染性腹泻,前者称小儿肠炎,后者称消化不良或单纯性腹泻。 本病在儿科发病率高。一年四季均可发病,但夏秋季节发病者占绝大多数,因夏秋季小儿脾胃易为暑湿、风寒和饮食所伤,故易患泄泻。小儿睥常不足的生理特点在年龄幼小者表现更为突出,所以泄泻多见于婴幼儿,尤其是1岁以内的婴儿。 据世界卫生组织(WHO)1975年调查,亚、非、拉三洲5岁以下每年有5亿小儿患腹泻,病死率约为l%-4%。说明本病是目前严重危害儿童健康的疾病之一。本病病情危重甚至死亡者,多见于病情发展迅速或治疗不及时,导致重证,以及原患疳病等体质虚弱者。本病迁延不愈,会使小儿正气日耗,转为疳病、慢脾风等病证。 我国在隋代《诸病源候论》中对小儿“利”已有较全面的论述。《小儿药证直诀》将泄泻作为脾病主证之一,提出“夏秋吐泻”要结合发病时令辨证论治,创制了玉露散、白术散、益黄散等治泻名方。以后历代医家对小儿泄泻的分证论治日趋详尽,《幼科全书分、《幼幼集成》等书更对小儿泄泻的病因病理作了精辟的论述。 现代对小儿泄泻的研究范围广泛。在临床研究方面,随着腹泻病原学的进展,对于不同类型腹泻辨证论治规律的研究也日益增多,使轮状病毒肠炎、空肠弯曲菌肠炎、隐孢子虫肠炎等的辨证论治在结合辨病方面得到深化,以多种疗法治疗小儿泄泻也有许多总结报道。这些临床研究的成果增加了泄泻的治疗手段,提高了疗效。在实验研究方面,建立了泄泻动物模型,明确了泄泻中药新药临床研究的指导原则,提出了药效学研究要求,使中医药治疗泄泻的药效原理从调节胃肠运动、抗腹泻、抑菌和抗病毒等方面得到说明,并给治泻药物的筛选、剂型改革提供了基础。 (病因病理} 一、病因 多种病因可引起泄泻,常见的有外感因素、食伤因素和正虚因素3类。 , 1.外感病因 外感风、寒、暑、湿、火邪均可致泻,唯无燥邪致泻之说,而其它外邪则常与湿邪相合而作泻。最为常见者,又为暑湿(热)侵袭与风寒(湿)外感。 夏秋季节,天暑下逼,地湿蒸腾,酿成暑湿之邪,尤于冒受暑热,或淋雨涉水后,更易犯于脾胃,困遏中焦而作泻。感受风寒者,既可见于冬春季节,亦常见于夏季贪凉而遭风受寒者,风伤肺卫,寒伤中阳,若与湿相合,留连脾胃,则为洞泄。外感泄泻,除邪气从鼻及皮毛而入者外,亦常从口而入,多因饮食不洁,外邪随之入内,蕴湿蒸热,壅遏肠胃,形成泄泻。 现代研究表明,气候因素是腹泻的非感染因素之一,感染则是腹泻最常见的病因。病毒如人类轮状病毒、诺沃克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等,细菌如大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森氏菌等,真菌如白色念珠菌,寄生虫如梨形鞭毛虫、结肠小袋虫、隐孢子虫等,均是小儿腹泻的常见感染性病因。 2。食伤病因 小儿特别是婴幼儿,脾常不足,运化力弱,乳食又不知自节,故易为食伤。 婴儿时期,小儿多以母乳或牛乳等乳食为主,若哺乳过量,超过小儿脾胃运化能力,则造成乳积而吐泻。也有因乳母饮食失调,病自乳传,母病及子者,如《活幼心书.诸泻》说:“乳母餐生冷肥腻之物,自乳而过,亦能作泻。”或牛奶过期变质、腐败污染,均能致泻。此类泄泻,均属伤乳泻. 若因婴儿骤然改变饮食,添加辅食过多过快;或小儿饮食无节,贪食无厌,进食过量;或过食肥腻煎炸滑肠、粘滞干硬难化、生冷瓜果伤阳之类食品;或婴儿期未逐渐添加辅食。断乳后骤进普通食物不能运化;或因小儿不注意卫生,误进污染食品等,皆可造成食积肠胃,脾运失司,产生伤食泻。 3.正虚病因 饮食入胃,游溢精气,上输于脾,糟粕下行,排出体外,是为脾胃升清降浊之生理功能。若脾胃虚弱,则清浊不分,并走于下,形成泄泻。 小儿先天禀赋不足,或后天调护失宜,均能造成脾胃虚弱,也有本为暴泻实证,因未能得到正确处理,迁延不愈,则损伤脾胃而由实转虚。 脾虚致泻者,一般先耗脾气,继伤脾阳,日久则脾损及肾,造成脾肾两虚,也有因胎禀不足等原因形成脾肾两虚体质者。脾阳虚则水湿不化,肾阳虚则脾失温煦,水谷不能腐熟,以至产生虚寒泄泻. 前人还有“惊泻”之说。如<<幼科心法要诀。泻证门》说:“惊泻因惊成泄泻。”多见于素体脾虚者,由于卒受惊恐,或暴怒悲愤,或所欲不遂,致肝失条达,横逆乘脾犯胃,使泄泻发生或原有泄泻加重. 二、病理 1.病变脏腑在脾胃 泄泻的病变脏腑,主要在脾胃,无论是外感、食伤,还是正虚,其共同的病理变化,都是脾主运化功能的失常。正如《幼幼集成。泄泻证治》所说:“夫泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐化而为气血以行荣卫.若饮食失节,寒温不调,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,而泄泻作矣。”说明脾胃升降失司,精华糟粕不分,清浊合污下流,是形成泄泻的基本机理. (诊断与鉴别诊断) 治疗泄泻,以运脾化湿为基本法则。暴泻有清肠化湿、散寒化湿、消食化乳之别,湿浊困脾,必使邪有去路,一法燥湿于中,使其消于无形,常取芳香化浊之品,二法渗湿于下,使其从水道而去,常取淡渗分利之品.暴泻虽属实证,亦当注意勿伤脾胃,清化湿热须护胃阴,疏风散寒顾护脾阳,消食化乳勿过于通导。
久泻、虚泻多因脾不化湿、阳失温煦,须以健脾化湿、温阳化湿为法,俾使脾运复健、阳气振奋,则水湿自化,不可过用淡渗利湿之品。正虚泄泻还多有乳食不化,常需在健脾助运之中参入消乳化食之品,不可予通导积滞之法。重证患儿常见气液耗伤或阴竭阳脱,应予益气生津,挽阴救阳,一旦危象初现,即当以扶正救脱为急,莫待诸症毕现而贻误时机. 泄泻治疗,还要注意多种疗法的选用。内服煎剂,宜少量多次喂服,减少呕恶。散剂也是治泻的较好剂型,但须研末极细,以增加吸收。敷脐、推拿等治法使用方便,对轻症及部分虚泻其它疗法疗效不佳者,可能收到较好效果,对重证患儿则应与内服药同用。难治及重危患儿。还应中西医药配合治疗。以提高疗效。 三,分证论治 (一)常证 1.外感泄泻 (1)湿热泻 证候表现 起病急骤,泻势急迫,便下稀薄,或如水样,色黄而气味秽臭,或夹粘液,肛门灼红,发热烦闹,口渴喜饮,腹痛阵哭。恶心呕吐,食欲减退,小便黄少,舌质红,苔黄腻,指纹紫滞,脉象滑数。 辨证要点 本证夏秋季节最为多见。起病较为危重,全身及大便症状均显示湿热壅盛之象。与风寒泻从大便次数、性状、气味,及全身寒热轻重等方面可以辨别。结合病原学检查,本证多属细菌或病毒感染,也有因冒受暑湿者。 治法主方 清肠解热,化湿和中.葛根黄芩黄连汤加减。 方药运用 常用药:葛根、黄芩、黄连、木香、地锦草、凤尾草、车前子(包)、炒苍术、焦山楂等。高热烦渴加寒水石、生石膏(均先煎),重用葛根;泻下色黄秽臭或夹粘液加铁苋菜、辣蓼;暑湿所伤加香薷、豆卷、鸡苏散(包)、荷叶;湿浊中阻加藿香、佩兰;恶心呕吐加姜半夏、竹茹,另服玉枢丹。 本证热重而阴分已伤者,可用玉露散(寒水石、石膏、甘草、麦冬)加减治疗。若从湿热偏重分证治疗,热重于湿者,用寒凉的黄连、黄芩、石膏、寒水石,淡渗的猪苓、茯苓、泽泻,利气的陈皮、木香,甘缓的白术、甘草配伍;湿重于热者,用温燥的苍术、厚朴、藿香,寒凉的黄芩、黄连,淡渗的茯苓、泽泻、姜皮配伍。现代实验研究还证实多种中药单味药及复方对不同的腹泻致病细菌、病毒有直接抑制作用,可在辨证的前提下选择配用。本证泻下、呕吐重者宜早用口服或静脉补液。 (2)风寒泻 证候表现 泄泻清稀,多泡沫,色淡黄,腹部切痛,肠鸣漉漉,喜按喜暖,常伴鼻塞,微恶风寒,或有发热,唇舌色淡,舌苔薄白或腻,指纹淡红,脉象浮紧。 辨证要点 本证一般有冒受风寒、饮食生冷史.暴泻中热象不著,大便及全身症状均显示风寒证象者属于此类。便多泡沫为风走肠腑,若带酸臭味也可为米食不化。寒主收引,故本证腹痛肠鸣症状显著。本证可为非感染性腹泻,亦可为感染性腹泻,应以四诊分析作为主要辨证依据。 治法主方 疏风散寒,化湿和中。藿香正气散加减. 方药运用 常用药:藿香、防风、苏叶、半夏、苍术、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。表寒重,加荆芥、白芷;肢体酸痛加羌活、秦艽;里寒重,加炮姜、砂仁,去生姜;腹胀加大腹皮、木香;纳差、大便夹未消化物加焦山楂、焦神曲,去大枣、甘草;水泻夹泡沫者加防风炭、苍耳根;小便短少加车前子(包)、泽泻。 对风寒表证不著、腹泻次数不过多之偏湿泻,可用苍术炭、山楂炭等分研末,制成l号止泻散,周岁小儿每服lg,1日2—3次,证情较重者也可与煎剂配用。本证还可以中成药藿香正气软胶囊或藿香正气水服用,但需注意藿香正气水为酒水剂,婴儿慎用。本证配合祛寒温中外治法,如热熨法、敷贴法等,有协助治疗作用。 2.食伤泄泻 (1)伤食泻 证候表现 脘腹胀满疼痛,痛则欲泻,泻后痛减,大便酸臭或如败卵,夹食物残渣,嗳气酸馊,泛恶呕吐,纳呆恶食,矢气臭秽,夜寐不宁,舌苔垢腻,或见微黄,指纹沉滞,脉象滑数。 . 辨证要点 起病前有伤食史,脘腹胀满疼痛,泻下或呕吐后胀痛减轻,是为本证特征。本证可以单独存在,亦常于其它证候中兼见,若在原有证候基础上又有进食后脘腹胀痛加重,泻下或呕吐不消化物,即为兼有伤食之表现。 治法主方 消食化积,理气降逆。保和丸加减。 方药运用 常用药:焦山楂、焦神曲、莱菔子、半夏、陈皮、木香、苍术、鸡内金。伤于肉食重用山楂;伤于面食重用莱菔子;伤于谷食重用神曲;脾胃薄弱者加白术、谷芽;呕恶加藿香、生姜;舌苔黄加黄芩、竹茹;脘痞腹胀,泻下不爽,暂加枳实、槟榔。 验方鸡金散可用于治疗本证,以山楂炭lOg、炙鸡金4g、砂仁lg,共研细末。周岁小儿每服1g,l日3次。本证腹胀痛、苔垢者可暂用通因通用之法,以莱菔子或熟军以通为用,不可固涩止泻,消导之剂也不可久服。消食化积药物多含有消化酶、胃泌素等有机成分,若过于加热炒黑则受破坏,故取其消食之功以生用为宜,对便下稀薄欲燥湿收敛者可以炒用,也宜炒黄为度,勿至焦黑碳化。本证还需控制饮食,或暂禁食,方能收效。 (2)伤乳泻 证候表现 乳婴儿便下稀薄,色淡,夹乳块,或如蛋花汤样,气味酸臭或腥臭。脘腹胀满,啼哭不宁,嗳气吐乳,不思吮乳,舌苔腐浊,指纹沉滞。 辨证要点 本证证候表现与伤食泻相似,但病发于以乳为主食之婴儿、大便见乳汁不化为其特点。 . 治法主方 消乳化积,理气和胃。消乳丸加减。 方药运用 常用药:炒麦芽、神曲、香附、砂仁(杵,后下)、炒谷芽、茯苓、姜半夏、陈皮等。乳积化热,舌苔黄,加连翘、胡黄连;形体瘦弱,啼哭无力,舌质淡,加白术、太子参。 麦芽为消乳要药,含淀粉酶、转化糖酶、维生素B等,《药品化义》谓“生用力猛”,若用炒麦芽,取麦芽置锅内微炒至黄色即可,勿炒至焦黄。本证用推拿治疗亦可。本证需同时注意减少喂乳量,或暂停喂乳.个别婴儿对牛奶过敏或乳糖酶缺乏者,需改用其它食品喂养。 . 3.正虚泄泻 (1)脾胃气虚泻 证候表现 病程迁延,时轻时重或时发时止,大便稀溏,色淡不臭,夹未消化之乳食,每于食后即泻,多食则脘痞、便多,食欲不振,面色萎黄,神疲倦怠,形体消瘦,舌质淡.苔薄白,指纹淡,脉缓弱。 辨证要点 病程较长,初起之湿热,风寒证象已解,脾虚证象显露,是本证特点。食后即泻因脾虚纳而不能运,反而促其肠腑传导下行所致。本证辨证,应以四诊诊查结果为主要依据。即使大便病原学检查仍属阳性,亦当从正虚而未能驱邪加以认识。 治法主方 健脾益气,助运化湿。参苓白术散加减. 方药运用 常用药:党参,茯苓、炒白术、怀山药、炒薏仁、陈皮、砂仁(杵,后下)、焦山楂、焦神曲等.脘腹胀痛加木香、香附;苔腻腹满加苍术、厚朴;大便清冷,小便色清,腹部绵痛,加炮姜、煨益智、煨肉蔻;少气懒言,便泄不止,甚至脱肛,加炙黄芪、升麻;口苦苔黄,或便夹粘冻,为兼湿热未清,加黄连、马齿苋。 验方薯蓣散可用于本证常服,用焙黄怀山药lOOg、砂仁5g,共研细末,周岁以上每次lOg,加少量开水或葡萄糖水凋成糊状喂服。治脾阳虚泻,轻证可用2号止泻散,以苍术炭、山楂炭、炮姜炭各等份,研末,周岁小儿每服lg,1日2—3次。脾虚泻须重调理,常食山药粥、薏仁粥、芡实粥有辅治作用。推拿、外治等疗法亦均有效。 (2)脾肾阳虚泻 证候表现 久泻不止,缠绵不愈,粪质清稀,澄澈清冷,下利清谷,或有五更作泻,食欲不振,腹软喜暖,形寒肢冷,面白无华,精神萎软,甚则寐时露晴,舌质淡,苔薄白,指纹淡,脉细弱. 辨证要点 此证由脾胃气虚泻发展而来。与脾胃气虚泻的区别在于虚寒证象更为显著,表现为大便澄澈清冷无臭、小便色清、形寒肢冷、受寒饮冷后加重等症,精神等全身状况则渐趋恶化。 治法主方 壮火散寒,温补脾肾。附子理中汤合四神丸加减。 方药运用 常用药:炮姜、吴茱萸、炒白术、炒党参、熟附子(先煎)、煨肉豆蔻、补骨脂、煨益智仁、炒山药等。兼夹食滞加陈皮、焦山楂、麦芽;久泻滑泄不禁,内无积滞,选加煨诃子、石榴皮、赤石脂、禹余粮。 北京医学院第一附属医院小儿科认为,小儿长期腹泻,多属脾肾阳虚,一般健脾固涩药疗效欠佳,加用熟附子后有较好效果。附子用量以3一lOg为宜,须先煎30分钟左右,以减少毒性。徐小圃治阳虚泄泻,亦推崇附子,并主张早用,他指出:阳虚证端倪既露,变幻最速,如疑惧附子之辛热,举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔.本证辅治,可用艾灸中脘、天枢、关元三穴法。 (3)肝脾不和泻 证候表现 泄泻色青如苔,胸脘痞满,嗳气食少,肠鸣攻痛,时作啼哭,腹痛则泻,泻后痛减,惊惧则泻剧,矢气,睡中惊惕,面青唇淡,舌质淡.苔薄白,指纹青,脉弦细。 辨证要点 本证亦称惊泻,以大便色青、稠粘不化、胆怯易惊为主要特征。中医学以色青属肝,大便色青乃因胆汁泌别过盛,小肠受盛食糜及胆汁而未及化物,大肠随即传导下泄而产生,故属肝脾不和泻之主证。 治法主方 抑肝镇惊,扶脾助运.益脾镇惊散合痛泻要方加减。 方药运用 常用药:党参、茯苓、白术、白芍、防风、钩藤、陈皮、车前子(包)、神曲。惊恐不安,啼哭惊叫,加蝉蜕、煅龙骨、灯芯;惊惕者加服琥珀抱龙丸;腹胀矢气加青皮、香附。 小儿肝脾不和泻有偏肝胆热盛与偏脾虚气滞之别。前者可用验方绿泻宁:柴胡、黄芩、黄连、木香、白芍、甘草、猪苓、泽泻、防风,重用清泻肝胆之品。后者可用扁豆衣、扁豆花、煨木香、炒白术、茯苓、陈皮、炒谷芽、炒麦芽、神曲、炒党参、钩藤等,重在扶脾化湿。 (二)重证 l。气阴两伤 证候表现 泻下过度,呕吐频频,精神萎软,肢体无力,面白无华,肤出冷汗,口渴引饮,小便减少,舌质干,舌苔薄,指纹淡紫.脉象细数。 辨证要点 本证多见于湿热泻泻下过度,伤津耗液,气随之衰,而迅速出现全身气阴两伤证象。也可见于久泻而气阴慢性消耗者。患儿小便减少而未至无尿,啼哭尚有泪,说明阴津已伤而未竭;精神萎软而未至萎靡淡漠,肢体乏力而未至厥冷,说明气分已衰而阳气末亡。本证病势已重,若不及时救治可转为危殆。 治法主方 养阴生津,补益元气。生脉散加味。 方药运用 常用药:人参、麦冬、五味子、生地、乌梅、白芍、甘草。若能加用西洋参另煎服则更好。口渴引饮加天花粉、玉竹、鲜石斛、鲜芦根;大便热臭加黄连、黄苓。 本证也可用生脉饮口服液口服,或参麦注射液静脉滴注,以提高给药速度。同时应予静脉补液,以纠正水和电解质紊乱。 2.阴竭阳脱 证候表现 暴泻不止,便稀如水,皮肤干燥,目眶及囟门凹陷,啼哭无泪;久泻不愈,便泄不止,大便清冷,完谷不化,形体羸瘦。精神萎靡,软弱无力,哭声微弱,杳不思纳。少尿无尿.四肢清冷,舌淡无津,指纹淡白,脉象沉微。 辨证要点 本证发生于暴泻不止,泻下无度,未及时救治,.或发生于久泻不愈,全身El渐衰竭者。前者先见阴津耗竭,继而阳气亡脱,后者则阴阳俱耗,终至阳脱危亡。无泪无尿为阴竭之象,肢厥脉微为阳衰之象.若再不急救,则至虚脱而亡。 治法主方 育阴回阳,救逆固脱。生脉散合参附龙牡救逆汤加减. 方药运用 常用药:西洋参、人参、麦冬、五味子、炮姜、附子、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)。紧急时也可先用西洋参口服液口服、参麦注射液静脉滴注.本证抢救时,必须同时静脉输液,补充能量、水分和电解质等。 临床经验表明,本证务必及早发现,但见一二主证便是,不必悉具。早期用药,及时抢救,可降低死亡率。若必待阴竭阳脱诸症毕现,则难以挽回。 (怠症处理)
1.地锦草、马齿苋、铁苋菜,每味用15-30g,取1-3味,为煎剂或制成合剂,1日分服。用于湿热泻。 可另查泄泻 |
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