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【LIFE健康】医保要控制医疗支出，标准化是一环，系统又是另一环。标准化如各类行业代码（药品代码等）的目的是为了让治疗过程、定价和产品使用有准则可循，便于监控整个流程中的不合理或错误现象。系统的作用则是在就诊和付费环节拦截不合理治疗、欺诈等行为。这两者对于控费都缺一不可。
医疗信息公司目前已经开始通过系统方面涉足医保控费。比如，最近万达信息事前、事中、事后全流程监管的控费系统落户上海。如果说事后审核相对操作容易，事前和事中则需要介入整个就医流程，难度比事后大，意义也很大。 举个例子来讲，中国医保有一个很大的问题就是人头上的欺诈，简单说就是一家人都用一张医保卡。一些黄牛也用这样的手法操作。人头上的欺诈不仅导致医保费用的浪费，一旦发生医疗纠纷，还会出现病例混乱、责任不明等问题，对医疗数据的研究和收集也是噪音（无效数据）。这种人头的监督可以通过系统事前和事中控制来进行，对于年龄、性别、治疗方案前后无逻辑不匹配的情况自动筛查。 另外就是用药。中国的不合理用药、滥用药和检查是医保费用浪费的核心原因。这监控起来也并不容易，中国的病例不是电子化的，也没有类似美国CPT代码来规范治疗流程和定价，虽然药品代码刚刚启用，但总体来说，中国的医疗服务标准化很弱。 就某一病种而言，一个医生的诊断和结论可能和另一个医生相差十万八千里，也没有规则去规范治疗流程。这对事中监控就形成了一定难度。比方说，一个胃病患者如果没有感冒症状却开了大量感冒药，那么这里可能就有问题。一个医生的抗生素使用比例总是高于同类科室的平均，那么这里可能也有问题。这样的流程监控需要严密的一套代码和病种管理来配合，才能更好进行。 通过系统和标准化来帮助医保控费是一个开端。中国的医疗数据庞大但没有被很好地利用起来。这也是未来市场的机会所在。中国一方面需要系统、一方面需要标准制度、另一方面也需要大量会使用各类工具进行数据分析的人才。这一点中国还很缺，未来需求会很大。
对于医院也是这样。目前靠大处方大药品的模式是不可持续的，当医保的控费成型并收紧，加上商保发展起来在支付方市场更有话语权之后，医院迫于市场的需求会不得不寻求新的运营模式。到时候医保和商保一旦对不合理用药和治疗拒赔，用户就会有选择性地避开他们不能获得报销的医院，转而选择可以让用户自己和支付方都合理付费的医院。大处方大检查才会自然被市场淘汰。 这虽然是一种理想化的状态，毕竟目前而言医院过于强势，支付方反而出于被动地位，监控力度也不够。但未来通过标准化和系统来严密控制就医流程和付费是必然的趋势，背后的核心还是通过监控手段管理付费，并让用户形成自然选择，再逼迫服务方转变。■ |
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