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2015-01-22张立山 仲景方常有一对药物配伍治疗一类疾病者，比如苓桂剂治疗水饮为患，包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂味甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散等，它如麻杏剂治疗咳喘证，麻黄汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤等。笔者临床发现半夏厚朴剂亦是临床有特色的方剂群，该剂群以半夏厚朴汤为代表，后世用方在此基础上亦多有发挥，本文笔者仅就半夏厚朴剂做一简要总结，以飨同道。 半夏厚朴剂主药为半夏、厚朴两味，半夏味辛平，《神农本草经》谓其“主寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩”，厚朴苦辛温，《神农本草经》称其“主中风伤寒，头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫”。《别录》谓其“温中益气，消痰下气”。两药配伍，辛开苦降，燥湿化痰，开郁散结，消胀除满。因此半夏厚朴类方剂大多适用于痰饮水湿内停为患。 1．半夏厚朴汤：半夏厚朴汤出自《金匮要略》“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，方中除半夏厚朴外，尚有茯苓、生姜利水化饮，苏叶与生姜兼具解表之能，因此本方为太阳太阴合病而设，适合于外邪里饮为患。因半夏善治喉咽肿痛，故该方对于咽喉部位不适尤其擅长，可表现为咽喉有痰，堵闷，或者咽喉部异物感，吞之不下，吐之不出，即后世称为梅核气患者。《千金方》论及本方可治“胸满，心下坚”，与《本经》上半夏之功效甚合，心下当为胃脘部位，因此本方也可治疗胃脘部胀闷，伴见嗳气等。 2．厚朴麻黄汤：出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》篇，主治咳而脉浮者。方中半夏降逆化痰，厚朴消痰下气，麻黄宣肺解表，杏仁降气止咳，干姜、细辛温化寒饮，五味子酸收，与麻黄相伍，一散一敛。石膏辛凉宣泄肺中郁热以除烦，小麦安中养正。全方旨在化饮降逆，止咳平喘。此方适合于饮邪化热，与小青龙加石膏汤颇为相类，虽然没有桂枝，但因有麻黄，故仍可看作太阳太阴阳明合病，外邪里饮，饮郁化热之方。笔者体会本方方证其外证当不似小青龙汤之明显，痰之性状如小青龙加石膏汤之色白而粘，脉象确如《金匮要略》原文以脉浮为佳。 3．厚姜半甘参汤：出自《伤寒论》，原文为“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。方中重用厚朴下气除满，半夏降逆和胃，生姜、人参、甘草补虚行滞。本方适合于太阴病，虚满虚胀，但查方中有半夏、生姜、厚朴，三药具消痰化饮之能，故可伴有痰饮，且生姜半斤之量，配合半夏，止呕力强，因此该方证患者可伴有恶心，咯痰。如方有执亦说“汗后腹胀满者，胃中干，阳虚气滞而伏饮停蓄也。人参、甘草之甘，益胃而滋干；生姜、半夏之辛，蠲饮而散满”（《伤寒论条辨·卷二》），因此本方笔者认为可治疗痰饮停蓄，脾虚气滞之腹胀满证。临证有时患者除腹胀便溏外，还兼有咽中痰堵，咳咯难出，痰凝气滞之半夏厚朴汤证，笔者将二方合用；亦有患者腹胀嗳气，大便稀溏，口苦而干，胃脘喜暖恶寒，舌苔黄腻，呈寒热错杂证，笔者常以厚姜半甘参汤与半夏泻心汤合用。 4．苏子降气汤：出自《太平惠民和剂局方》主治“男、女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚广刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食”。与半夏厚朴汤比较，两方均有半夏、厚朴、生姜，该方用前胡、当归、肉桂、大枣、甘草，故扶正降逆力强，苏叶易为苏子，亦为太阴方，无半夏厚朴汤之解表之力，适用于太阴里虚，痰涎壅盛于上，而下元不足之症。笔者临床应用该方，多见痰多壅上，咽喉痰堵，头汗如珠，畏寒肢冷，寸关脉滑而尺脉无力。 5．藿香正气散：藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》，“治伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心腹冷痛，反胃呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿；妇人产前、产后，血气刺痛；小儿疳伤，并宜治之”。该方多用于外感风寒、内伤湿滞及四时感冒，但对夏季暑湿感冒效果尤为显著。夏季湿气较盛，湿伤于头目，则头昏、头痛；伤于中焦脾胃则胸膈痞闷、脘腹胀满，或呕或吐；伤于下焦则引发便溏或泄泻。方中藿香芳香化温，和中止呕，并能发散风寒，紫苏、白芷辛香发散，助藿香外散风寒，兼可芳香化浊；厚朴、陈皮、半夏曲行气燥湿，和中消滞；白术、茯苓健脾去湿；大腹皮行气；桔梗宣肺；生姜、大枣、甘草调合脾胃，且和药性。诸药合用，共成解表化湿，理气和中之功。本方含有半夏厚朴汤所有成分，在此基础上增加藿香、白芷外散风寒，陈皮、大枣、白术健脾燥湿，大腹皮行气，桔梗宣肺，因此该方较半夏厚朴汤发表和中力强，为太阳太阴合病之方。 6．三仁汤：三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。方用杏仁宣通上焦肺气，使气化有助于湿化；白蔻仁开发中焦湿滞，化浊和中；苡仁健脾渗湿，使湿热从下而去。半夏、厚朴除湿消痞，行气除满；通草、滑石、竹叶清利湿热。诸药合用，共奏清热利湿，宣清化浊之功。本方与半夏厚朴汤比较，除半夏厚朴外，半夏厚朴汤中有苏叶、生姜宣肺散寒化饮，茯苓甘淡利湿，三仁汤用杏仁宣肺，白豆蔻畅中，竹叶、滑石、苡仁、通草侧重甘寒利湿，两方相较，半夏厚朴汤以苏叶宣上，厚朴畅中，茯苓渗下，开三焦分治之法门，三仁汤效法仲景，用杏仁宣上，厚朴、白豆蔻畅中，竹叶、滑石、苡仁、通草渗下，所不同者，半夏厚朴汤苏叶、生姜偏温而兼具解表之能，适用外邪里饮，侧重太阴，兼有太阳，有学者习惯将苏叶改为苏子，则更成太阴虚寒停饮之方；而三仁汤因竹叶、滑石、苡仁都为甘寒之品，可渗利湿热，适用于湿热内停，侧重阳明，为阳明湿热之方。 7．连朴饮：出自《霍乱论》，主治“湿热蕴伏而成霍乱，兼能行食消痰”。表现上吐下泻，胸脘痞闷，心烦躁扰，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑等。方中黄连清热燥湿，厚朴理气化湿，焦栀、香豉清郁热，除烦闷，芦根清热生津，石菖蒲芳香化浊，制半夏化湿和中。诸药相伍，共奏清热化湿，理气和中之效。方中除半夏厚朴外，还有栀子豉汤清胸膈郁热，菖蒲化浊畅中，黄连、芦根均偏寒凉清热，全方来看，侧重中焦阳明湿热为患。 8．藿朴夏苓汤：出自《退思庐感证辑要》引《医原》，治疗湿温初起，身热恶寒，肢体困倦，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。与半夏厚朴汤相比，二方均有半夏、厚朴、茯苓，而藿朴夏苓汤还有藿香、豆豉化湿解表，杏仁开宣肺气，白豆蔻化湿，苡仁、泽泻、猪苓淡渗利湿，当为太阳阳明合病，太阳表湿与阳明里湿相合，与三仁汤比较，该方因有藿香、豆豉故解表力强，少滑石、竹叶等甘寒之品故而清热力弱。 总之，半夏厚朴剂以半夏厚朴为主药，适于痰饮水湿为患的各类疾病，此类方剂以半夏厚朴汤为源头，采用辛开苦降之法，上中下三焦分治，成为治疗痰饮水湿的一大法门。在该方中，仲景以苏叶宣上、厚朴宽中、茯苓渗下，后世在此基础上，以杏仁、藿香等替代苏叶，以白豆蔻加强和中，以竹叶、泽泻、猪苓、滑石等充实渗下，可看作是对仲景之法的进一步发挥。 版权声明 本文作者为北京中医药大学东直门医院 张立山教授，最终解释权归作者所有。 |
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