围术期预防血栓栓塞的11条忠告

围术期预防血栓栓塞的11条忠告

2015-01-19 hotstone 丁香园骨科时间

2009年中华医学会骨科学分会在《中华骨科杂志》公布《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，至今仍然没有比这更新的版本，整理一下，一共11条，不可不谨记。

1. 肺动脉血栓栓塞症是骨科围手术期死亡的重要原因。

2. 骨科大手术（全髋、全膝、髋部骨折手术）后静脉血栓栓塞症发生率：

3. 基本预防：手术轻柔操作；规范使用止血带；术后抬高患肢；勤翻身，早锻炼，鼓励下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；适度补液，避免脱水；戒烟、戒酒、控制血糖及血脂。

4. 物理预防：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜。应与药物预防联用。下列情况禁用：心衰、肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎；下肢局部情况异常。

5. 推荐药物，四选一：

术前12小时停用低分子肝素，术后12-24小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）常规剂量低分子肝素皮下给药；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。

磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6-24小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）开始应用。

利伐沙班10mg，口服，术后6-10小时（硬膜外导管拔除后6-10小时）开始使用。髋部骨折无适应症。

术前或术后当晚开始应用华法林，监测用药剂量，维持国际标准化比值（INR）在2.0-2.5，勿超过3.0。

6. 药物只能用一种，不能换，也不建议联合用药。

7. 推荐基本＋物理＋药物的预防策略。

8. 骨科大手术围手术期预防深静脉血栓形成，应在24小时内开始，但过早开始出血风险增加。推荐药物预防时间最短10天，可延长至11-35天。

9. 行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。

区域阻滞麻醉或镇痛：神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，神经阻滞末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8-12小时后拔管，拔管 2-4小时后才能再次给药；使用华法林者不能选择硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。

10. 药物预防绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×10⁹/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。

11. 药物预防相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至（20-100）×10⁹/L；⑤类风湿视网膜病患者； ⑥低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。

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