正邪相争话伤寒（283~292）

283．病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。          

脉紧是正邪交战的很激烈，这时邪气在努力攻城，正气在拼命抵抗，城门肯定是紧闭的，所以不可能汗出。现在反汗出，那一定是邪气已经破门而入了，这时城门不再起到封闭的作用，而且正气战败后要四处溃逃，所以出现汗出。虽然说此属少阴，却不是普通的少阴病了，而是属于少阴的亡阳，因为普通的少阴病不得有汗。既然已经亡阳，少阴之气就完全不能控制局面，自然会出现吐利，同时寒邪循少阴经上逆可出现咽痛。这个脉紧应该是在亡阳初期的表现，真到了大汗出的地步，恐怕也紧不起来了。

284．少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。

    咳而下利，小便不利在少阴病中可见于阳气内郁的四逆散证，寒饮的真武汤证，热饮的猪苓汤证。但这些证都不会有谵语，据此推究其原因，知是用了火劫法强发少阴之汗。用火劫汗一般是阳虚的亡阳，阴虚的亡阴，少阴病虽是阴阳俱虚，阴阳也不会完全均衡，从本条出现的变证来看，应该是以阴虚为主。火刑肺金则咳逆；谵语并不是因为胃家实，而是火气内入，扰乱神明，神飞而语乱；火劫则津液竭，因此小便必难。前面说了以火气劫故也，后面又强调以强责少阴汗，意思是说，本证错误的关键在于发汗，因为少阴原有灸法，如果真是寒化证的咳而下利（如真武汤证），用火温经本来不是原则错误，但若用火发汗，不论原来是寒化证，热化证，都会出现一系列变证。

285．少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 

少阴病的发汗不是指麻黄汤，而是指麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤，二者都是温里发汗，脉也可以沉，但不会兼有细数。有细数很明显是阴虚内热，这时患者可能表现出一些热象，但这些热象都不是表热引起的，而是在里的内热。邪不在表，发汗法攻击的方向根本不对，不仅不能退热，反而使阴血更加枯竭，治疗应该是养阴清热。

286．少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。

少阴病用汗法的情况是始得之或得之二三日，病人有表热又没有明显的里寒，这时也不能直接用麻黄汤发汗，而是要用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤温里发汗。既然是要发汗，脉肯定会有一定的紧象，其发热是正邪交争造成的，发汗可以帮助正气把邪气往外赶。如果病人脉微，说明其阳气虚，不能和邪气交战，那么发热也就不可能是表证的发热，而是真寒假热，发汗会加速亡阳的形成，因此列为禁忌，这时只能用大剂量的温热药以引阳气归位。

在阳虚的基础上，又出现了尺脉弱涩，那是阴血也虚少，虽然有不大便、口燥、咽干，也不是阳明之实，而是阴虚造成的，还是要用补法，不能攻下，攻下对阴阳都有损伤。有注家认为这里的不可下是指少阴病的三急下证，伴尺脉弱涩者不可下，说这三证是阳明之燥热在消烁真阴，需要急下之以存阴。而攻下又必须审其脉沉实、沉滑，若脉弱涩，就不可下之。这种解释对不对呢？如果条文中没有“阳已虚”三个字，这样理解是挑不出毛病的，可既然指出了阳已虚，就说明不是阳盛阴虚，而是阴阳俱虚，就是在微脉的基础上又出现了尺脉弱涩，按常理来说，阳气虚到这种地步，胃肠中是不会燥化而形成大便硬或燥屎的，所以这种解释把条文割裂成没有联系的两段，不太合理。本条上半段是论阳虚的情况不可发汗，下半段是说阴阳俱虚的情况，从复不可下之的“复”字可以看出，不仅禁下，同样禁汗。

 

287．少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。

本条和第278条的机理非常相似，也是证明了邪气未必都要三阳来驱除，三阴本身都有阳气，也可以祛邪。在七八日之前，应该是脉紧，手足寒，不烦不利。脉紧就说明正气在和邪气交战，这种相持状态持续了七八日之久，突然下利、脉暴微，可见战斗已经结束，这时肯定有一方败下阵来，仅从下利脉微还不能判断谁胜谁负，结合一下手足由冷转温，可知是阳回邪溃，下利并不是寒盛之利，而是阳气逼迫寒邪下出。烦也可以是阳虚不耐寒扰的表现，但手足必定逆冷，本证手足转温，就可知此处之烦是阳气奋进的表现，必定烦而不躁，所以虽烦下利，也不是病情加重，而是即将痊愈。

288．少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。

下利自止，可以有两个原因，一是阳回，二是阴竭。阳回者手足必转温，阴竭者是无物可下，属于阴阳并虚，这时阳虚则手足仍厥冷，阴竭则会虚阳上冒而头眩，由后面条文可知是属于不可治的死证。本证由于手足温，可知是阳回利止，因此说可治。

手足温还不能说明阳气全面恢复，因为还有恶寒而蜷卧。手足是机体最稍节的部位，有阴寒阻于经脉很容易使阳气不能到达稍节，造成手足冷，现在手足转温，说明客寒已经散去，恶寒而蜷卧是机体整体的阳气偏虚，需要的是战后重建，这只是时间问题。可以说手足冷是邪实加正虚，恶寒而蜷卧仅是正虚。武术中有句话：“伤其十指不如断其一指”， 恶寒而蜷卧是伤其十指，虽然整体都虚弱，但是有机会养起来；手足逆冷则是断其一指，虽然受损的部位局限，但说明面临的是非常凶残的对手，因此预后不良。

289．少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。 

少阴病到了恶寒而蜷卧的程度，出现烦躁，欲去衣被，很有可能是阳气暴脱的危证，但“病来如山倒，病去如抽丝”，病情的恶化都是突如其来的，病情的好转都是断断续续、时好时坏的，“时自烦”说明本证是间断的发烦，并且是烦而不躁；也不是暴去衣被，只是欲去，这些都说明本证不是阳气暴亡，而是阳气在逐渐恢复。其烦和第287条的“虽烦、下利，必自愈”是一个道理，都是阳气实力恢复以后奋力抗争的表现。

290．少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。

脉阳微阴浮，这阳降阴升很明显就是一个阴阳相交，水火既济之象，可见原来是一个水火未济的病证。原文说是少阴中风，风为阳邪，中于少阴之后，一般形成少阴热化证，即水不济火而使心火过亢，可有心中烦不得眠等症状。其痊愈的希望，全在是否能够水升火降，如果阳脉转微，是心火下潜；阴脉转浮，是肾水上济，故能判断疾病将愈。

291．少阴病欲解时，从子至寅上。

在太阴篇说过，三阴病欲解时由于时间有重叠，关键看三个时辰中的头一个，那么少阴病欲解时，主要就看子时。亥时是上一个周期的终结，子时就是新周期的开始。亥时性质象一个成熟的果实，果实成熟以后就要腐烂掉了，这个植物的生命延续靠什么呢？当然靠果实里面的种子，种子就是子时的特征，它的主要功能就是储藏，不给它合适的条件，一百年它也不会发芽，把其生命信息永远的保存下去，这和肾主封藏的功能也是一致的。从这个意义来说，把少阴配给子时，到了子时，少阴得同气之助，所以欲愈。

292．少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者至一作足，灸少阴七壮。 

少阴病出现吐利发热，其发热有可能是阴寒逼阳外出的真寒假热。但若到了格阳外出的地步，病人手足一定厥冷，为什么这么说呢？因为手足是最边远的地方，阳气要丢失地盘肯定先丢这里，所以阳气不足最先表现为手足冷，寒邪占领手足以后还不满意，还要继续往里进攻，攻到阳气的大本营才能把阳气逼出去，现在手足都没有逆冷，说明距离格阳的这一步还差得远呢。虽然没有阴盛格阳，毕竟也出现了吐利，说明阳气不是那么充足，不充足肯定就应该回缩，不应该在体表呆着，这里为什么还发热呢？这只能是有轻微的外邪吸引。正气还能有精力达表抗邪，肯定不是死证，这时不能因为脉不至而弃之不治。

本证很奇怪的是手足不冷却脉不至，这是因为阳气的通行能力强，轻装上阵，很容易就达到四末，脉则是阴阳伴行的，相当于阳气要带着阴血这些沉重的东西一起到边境，如果阳气没那么大的力量就会把阴气丢下而自己先行，这就形成了手足温而脉不至。灸少阴七壮助一下阳，就把阴血带过去而脉至。当然脉不至还有其它原因，一个原因即前面说的，体表有轻微的寒邪，寒邪闭固，也能使脉管不通，温灸助阳以后寒邪自然散去，怎么知道本证的寒邪很轻微呢？因为机体这时有吐利的内乱，抗邪能力很弱，邪气稍微强一点，表热就会消失，寒邪全部入里，仅剩下吐利厥冷的里证了。脉不至还有一个原因即吐利不止，阴血受损不能充盈脉管，温灸止利以后，阴气逐渐恢复，脉就能得还。

总的来看，本证的实质就是，一股不太强的寒气侵袭了一个阳气不太足的人。所以造成一部分寒邪被拒在体表，一部分入里导致吐利。如果寒邪特别强，直接就形成正式的少阴里证，吐利厥等；如果病人阳气充足，那也不会形成少阴病，不仅手足不逆冷，连吐利也没有，是邪全在表，发热恶寒的太阳病。当然本证肯定也是有恶寒的。