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二：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16） 从读《伤寒论》的初级阶段来读本条，很容易让读者认为这只不过是仲景为我们举出的一条运用桂枝汤时的注意事项而已，但当我们细细品读及经过临床实战之后再回过头来阅读这条条文时，你会发现事实上本条可以告诉我们的并非仅为一般性的常识和注意事项那么简单。那么事实如何呢？现试分析如下： 文中所说的“脉浮紧，发热，汗不出”，凡是读过《伤寒论》者都知道应该是麻黄汤证，而在麻黄汤证时如果医者却使用桂枝汤来进行治疗，我们知道，桂枝汤所适用的体质是偏弱的，换言之，即体弱（或素体脾胃虚弱）的患者罹患了外感等疾患时，是可以用桂枝汤来予以强壮性发汗的，因为此类体质的患者的腠理或也可以理解为汗腺是比较疏松的，所以用桂枝汤来予以治疗实为十分恰当的针锋之选，而现在处于我们面前的却是一位麻黄汤证的患者，这种人腠理致密而不易汗出，所以在这种情况之下使用桂枝汤显然是不正确的更是不合适的，再者我们根据有是证用是药的原则来验证这种用方思路也显然是不正确和错误的，所以仲景接着就为我们下了警语：“不可与之也。”但是不可忽视而偏偏会令我们在读书不够深入时容易忽视的是本条中所说的“脉浮紧”、“发热”、“汗不出”是紧密相连的（----这也正是我要和大家说的“方证链”，即方证证据链，今天限于篇幅及主题不再分支另述，以免离题太远导致各位无法掌握和领会，容待以后我将会设专题讲解这个问题。）换句话说，就是以上三个症状是同时出现的，我们切不可人为的将之割裂开来，可以这么理解：即当患者发热汗不出而脉又表现为浮紧时才不可以用桂枝汤，其无字之处就是：如果发热而汗不出脉不是浮紧而是浮弱就依然可以选择桂枝汤进行治疗，正如上面我们刚才讲过的42条的意义一样，仲景把“脉浮弱”设定为桂枝类方与麻黄类方的“脉浮紧”的鉴别要素！这也正从另外一个侧面证明了张仲景在临床实际工作当中是如何来鉴别方证并以此来指导其方药应用的！也更加为我们说明和证实了他为什么在每一病篇之首都要冠以“某某病脉证并治”的原因所在了，读到这里我们方才明白，仲景的用意原来却在于此啊！（即在临床关头，方证疑似，如何取舍？这是一个亟待解决并用必须正确的实际问题，其诀窍就在于脉！因其证同而脉却不同之故也，为什么？因为体质是完全不同的或可说态势也是完全不同的！可笑的是，后世就有不少的注家就把出现在“太阴病篇”第276条的：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”这条条文也认为此条条文中应当有“自汗出”一症，这其实是犯了印象主义和断章取义的固定僵化思维的错误，如果用这种化整为零近乎刻舟求剑的思维模式来理解甚至来注解《伤寒论》，那实在是对仲景的侮辱，因为仲景写《伤寒杂病论》时，他把这本书的读者们个个都当作智者和细心的读者来看待，但是我们后学在读这本书时是否做到了细心的阅读了吗？我们能够成为仲景眼中的智者的标准的后学吗？我扪心自问，也请各位学友自省一下。 如果有的学友还暂且没有弄明白的话，我们不妨再次回到刚才谈及的42条（---好书不厌百回读，熟读深思子自知、读书宁涩勿滑而临证宁拙勿巧此之谓也！相信大家应该不会嫌我唠叨的吧！没有办法，我这人嘴也确实太笨，但还好，正因为笨，我所以会愿意下一些笨功夫，特别是搞学问，搞中医，事实证明笨一点还是有好处的！）在42条原文中只提到了“脉浮弱”来做为指导我们使用桂枝汤的标准，而仲景并没有特意的提出使用桂枝汤的标准必须要有“自汗出”，再换句话来讲，就是发热而汗不出或可说发热而无汗时就不一定不能用桂枝汤，虽然发热而无汗是一样可以考虑使用桂枝汤的，而其使用的关键就是看其是脉浮弱还是脉浮紧！亦即脉之有力和无力是指导我们是否使用桂枝汤的金标准而并非是在有汗无汗一症上去喋喋不休、浪费笔墨、徒费口舌，争论到头的结果却仍然是没有结果，不但于事无补而更其是反滋后学之眩惑。这就证明汗不出而禁用桂枝汤只有在出现了“脉浮紧”的情况下才适用的，而纵然是发热而无汗出只要没有这个脉浮紧，我们就不要急着去放弃或排除使用桂枝汤，此可谓“宜”或“可与”的语境之内让我们来加以斟酌推敲；而如果此时出现了“脉浮弱”时，我们就可以毫不犹豫的使用桂枝汤法进行治疗，此即仲景所谓的“主之”了！ 但是说到这里，又一个新的问题出现了，可能有的学友会有这么一个疑问，那就是：你凭什么认为你的这些论点是正确的呢？有什么客观的依据呢？因为在仲景书中确实有很多或者主相当不少的条文当中是运用了省文笔法来进行述说的，那么你凭什么就认为这里就不是运用了省文法而省略了“自汗出”这一个桂枝汤证呢？为了将这个问题解说得更加明白，我们不妨再回到下面三条条文：一是第2条条文:“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。”二是第12条:“太阳中风，脉阳浮而阴弱，（按：大多数《伤寒论》文本12条中的“阳浮而阴弱”之前是没有这个“脉”字的，这个“脉”字是据日本“康平本伤寒论”而加入的，本人认为，在阳浮而阴弱之前冠一“脉”字，才是仲景的真正原文，此中之理诸君细阅后文当可自知。）啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣,干呕者,桂枝汤主之”.三是第13条:“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”以上三条原文给我们的信息是太阳中风可以有两种表现形式，即既有无汗者，又有自汗者，换句话来理解，就是凡是发热而脉浮弱（缓）者都可以视之为太阳中风而用桂枝汤法予以治疗，而并不是以有汗无汗来作为辨证是否属于太阳中风及是否可以使用桂枝汤法来进行治疗的依据的，请看矢数道明先生在其所著的《伤寒论解说》中是怎么认为的：“······太阳中风，除会发热之外，同时也会自然出汗，而桂枝汤证亦有自汗者，可是，如果自始就怀着若不自汗就不可使用桂枝汤的想法则其应用范围就会变为非常狭窄，所以不必拘泥有无自汗，不论有无自汗，都可使用桂枝汤。”那么我们又是如何证明桂枝汤亦可用于无汗之太阳中风呢？那只有还是从仲景的原文中找到答案，请各位看一下桂枝汤方后注吧：“右五味，···以水七升，微火煮，取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者，益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗···更不汗···”从此方后注中不难看出，这里的桂枝汤所主的太阳中风原本在用桂枝汤治疗之前是没有汗出的，而发热又无汗的情况之下又与麻黄汤证非常相似难以鉴别，所以仲景特别提出了“脉阳浮而阴弱”的特点以脉定证来作为与之区别的要素，并且，仲景还特意的列举了另外一个症状来作为桂枝汤证乃为表虚的指向，即“鼻鸣干呕”的”干呕，关于这一点，矢数道明先生是这样解说的：“太阳中风，是为单纯的表证，不会兼起里的变化，···然而为什么竟在这里列举意味着里有变化的干呕呢？（原来）平素胃肠虚弱的人，虽为仅患感冒，也往往会发生干呕。”其实仲景在这里用“干呕”来提示我们：太阳中风而呈现为桂枝汤证者，即是平素胃肠虚弱之人。在实际临床运用桂枝汤治疗太阳中风时，这个干呕的症状是可有可无的，事实上笔者在二十余年的行医生涯中还未曾遇到过桂枝汤证而兼干呕者，但不可否认的是，仲景在这里并不是让我们把眼光只锁定在干呕的这个症状上面，而是借这个症状来影射该患者是个平素胃肠虚弱之人而已，既然是胃肠虚弱那就会出现其他各种胃肠虚弱的症状表现，而这个干呕只不过是作为代表词汇来予以借用而已就是很明确的事实了。 |
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