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方剂心得十讲- 发散、和解、表里同治的方剂4

 连元康lian 2015-02-13

           参苏饮

  人参3克、紫苏叶3克、葛根3克、前胡3克、半夏3克、茯苓3克、陈皮15克、甘草15克、枳壳15克、桔梗15克、木香15克,共为粗末,每服12克,加生姜7片,大枣1枚,水煎服。外感重者去大枣,加葱白;肺中有火者,去人参,加杏仁、桑白皮;泄泻者,加白朮、扁豆、莲子肉。近代多按原方用量比例酌减,作为汤剂煎服。人参也可用党参代替,但体极虚弱者,仍以用人参为宜。
       本方运用于虚人外感风寒,内有寒饮湿痰,症见恶寒畏冷,头痛发热,咳嗽痰多,呕逆恶心,痰阻中焦,眩晕嘈杂,舌苔白,脉象弱或浮细无力等。
       方中以人参扶正匡邪,紫苏叶辛温解表,芳香和胃为主药。辅以葛根升阳解肌,前胡降气清热,半夏化痰止呕,茯苓利湿调中。佐以陈皮理气化痰而开胃,枳壳行气宽胸以除闷,木香行气和中,甘草甘缓和胃,调和百药。使以桔梗宣通肺气,以利疏风解表。
       去人参葛根木香,加杏仁名杏苏散,有宣肺化痰作用,主用于秋冷季节外感凉燥,症见头微痛,咳嗽而痰稀白,微恶风寒,鼻塞无汗等。为宣肺疏解的轻剂。
       去人参前胡,加川芎柴胡,名芎苏饮,有疏散解表、宣肺化痰的作用。主用于感冒风寒,症见发热,恶寒,无汗,头痛明显,咳嗽、吐痰,气逆胸闷。
       人参败毒散(人参柴胡前胡羌活独活川芎、枳壳、茯苓桔梗甘草)与本方均有益气解表的作用,但人参败毒散散风祛湿的力量大于本方,本方则化痰理气的效果优于前方。
       我曾用参苏饮合麻杏石甘汤随证加减,抢救了一名腹部大手术后,高热不退,呕血,便血,咳嗽,胸闷,经X线胸部拍片证实有两侧肺炎,经用多种抗菌素均无效而生命垂危的患者。当时症见发热恶寒,无汗,咳嗽,吐黄痰,心烦口渴,但不引饮,时有呕逆、吐血,便血每日六、七次,不进饮食,小便淡黄,精神衰惫,身体消瘦,气短息微,说话无声,面部虚浮,萎黄无华,舌质淡,苔黄腻,脉象数而濡软。化验白细胞总数41700/mm3,分类:中性90%,淋巴10%。辨证为正虚邪盛,内热郁闭,肺失宣肃。治法:益气清解,标本同治。参苏饮合麻杏石甘汤加减。处方:生晒白人参9克(另煎兑入)、苏叶10克(后下),桔梗6克,生麻黄6克,生石膏20克(先下),葛根9克,杏仁10克,生甘草5克,生藕节20克,白芨9克,茯苓15克,川黄连6克,生白朮9克,荆芥9克。两剂。另:犀黄丸12克,分4次随汤药服;西洋参每日6克,煎水频服。次日,因大便次多,便血亦多,又用诃子肉10克、芡实10克、赤石脂15克、禹余粮20克、藿香10克、土炒白朮10克、伏龙肝60克(煎汤代水),煎好后兑入前汤药内服。嘱病人服药后温覆取微汗。停用一切西药,输液亦停。两天后复诊,病情减轻,精神好转,能喝些稀米汤,扭转了垂危的局面,再以此方加减进之,病情日渐好转。后来一直运用辨证论治的方法调治3个多月而痊愈(详细情况请参考《中医杂志》1985年7期22页)。
       此方为虚人外感者常用,方中用人参很巧妙。中医治外感病,必须先用表药发汗,以驱邪外出,正气旺盛者,抗邪力盛,外邪乘药气而出。若正气素弱之人,虽然药气向外发表,但正气内馁,无抗邪之力,轻者邪气半出不出,留连为困;重者邪气随正气馁弱而内侵,则发热无休,变症百出。所以虚人外感,在发散药中加用人参以扶正气,增强抗邪外出之力,使邪气随药气发散而出,一表即尽。可根据情况而定用量,扶正是为了祛邪,并非为补养而设。我在遇年老体弱之人,患外感风寒证者,常斟酌情况,在表散药中稍加扶正之品,如人参党参附子、沙参、白朮、当归、地黄等各随证加入。故古人立有扶正解表法,其中又分益气解表、助阳解表、滋阴解表等不同的治法。对虚劳病人患外感者,古人还有「补托」法,以托邪外出,也就是「补托」解表法。例如:益营内托散:柴胡葛根、熟地、当归人参秦艽、川断、甘草生姜大枣(《不居集》)。可资参考。
       注意,外感风寒,正气不虚者,忌用本方。

 

                                                                                      四逆散

甘草枳实柴胡白芍各50克,共为细末,每次服3克,温开水送下,日服3次。
       近代常作汤剂服,用量可参考原方酌情减量而定。
       本方主治邪热内陷,传入阴经,阳气郁阻,不能达于四肢,而出现四肢逆冷之症。故方名「四逆」。《伤寒论》原文是「少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。」伤寒病,邪在三阳,则手足必热,传到太阴,手足自温,至少阴,则热邪渐深,故四肢逆而不温,至厥阴,则手足厥冷,又甚于逆。四逆散的功能主要是疏散传入阴经热邪。
       本方组方之意是遵照《内经》治热淫之法中要佐以甘苦,以酸收之,以苦发之的精神,用枳实之苦泄里热,以甘草之甘缓逆气,以白芍之酸收阴气,以柴胡之苦发散郁结之邪热、透达表热。以甘苦酸辛之品,表里交治,和合阴阳,使阳气敷布于四末而愈四逆。
       近代医家以主、辅、佐、使的组方原则来分析,认为方中以柴胡既可升发清阳,疏畅气机,又能使郁热外达为主药。配以白芍养血敛阴(郁热可伤阴),与柴胡相伍,有升有敛,使郁热透而阴亦复,作为辅药。枳实行气散结,苦以降泄,与柴胡一升一降,疏导气血,且队白芍过敛,为佐药。甘草缓急和中,配白芍柔肝和脾,为使药。四药合和,共奏解郁透热、疏肝和脾之效。
       近代已在原方的启发下,发展了它的立法和使用范畴,并在这四味药的基础上,衍化出不少新方,如逍遥散、柴胡疏肝散等等。凡遇肝脾(胃)不和而致的两胁胀痛、胃脘堵胀或疼痛,嗳气吞酸等症,均可用本方加减治疗。西医诊断的慢性肝炎、肋间神经痛、胃神经痛、慢性胃炎等,均可使用此方随证加减进行治疗。
       我也曾用此方加减治疗慢性肝炎,出现肝区隐痛,食欲不振,脘腹胀闷,饭后迟消,大便偏干,舌苔白,脉象弦或弦滑等症,证属肝郁犯胃,肝胃失和者,常收佳效。加减方如下:柴胡10克,黄芩10克,枳实10克,炒川楝子10克,赤、白芍各10克,炒莱菔子10克,厚朴10克,制香附10克,泽泻12克,焦四仙各9克,半夏10克,炙甘草3克。
       本方与逍遥散皆能疏肝解郁,但本方苦降理气之力大于逍遥散,逍遥散养血健脾之力优于本方。
       四逆汤主治阳气虚衰,阴寒内盛所致的四肢厥逆冰冷。四逆散主治热邪内传,阳气郁阻所致的四肢逆而不甚冷。一寒一热,性同冰炭,临床时一定要分辨清楚,不可误用。一「汤」一「散」,一字之差,性命攸关,不可不慎。
       阳虚阴盛所致四肢逆冷者禁忌使用。

 

                                                                    柴胡疏肝散(《景岳全书·古方八阵》)

  柴胡12克、陈皮12克、白芍9克、枳壳9克、炙甘草3克、川芎9克、香附9克,用水三杯,煎至一杯半,食前分两次服。(原方用量比现用量少一半,但原方是一次服完的量,现改为一日服两次,故用量加了一倍。特注明,请参考。)
       原方主治「胁肋疼痛,寒热往来」。在《景岳全书·杂证谟》「胁痛」论治中说:「若外邪未解而兼气逆胁痛者宜柴胡疏肝散主之。」且《中国医学大辞典》说本方出自《医学统旨》,文曰:「治怒火伤肝,左胁作痛,血菀于上。」又曰:「吐血加童便半钟」。并指出「柴胡舒肝散」、「柴胡疏肝汤」都是本方。
       本方以柴胡升散疏达,调肝解郁为主药。陈皮理气开胃,枳壳宽中消胀,香附行气舒肝,三药理气为辅药。白芍养血柔肝,川芎行血散郁,二药理血为佐药,甘草缓急,调和百药为使药。由四逆散变化而成。
       我常用此方加减治疗急慢性肝炎、慢性胃炎,出现肝郁气滞,木郁犯土,影响食欲,脘胁胀满,两胁疼痛,或肝区隐痛、或呕恶泛酸等症者。一般常用方如下:柴胡10~12克,黄芩10克,炒川楝子10克,半夏10克,枳壳9克,陈皮10克,香附10克,白蒺藜10克,川芎3克,赤白芍各9克,泽泻12克,焦四仙各9克。
       急躁易怒者去川芎加生石决明30克(先下)、生赭石30克(先下);食欲不振者去焦四仙,加生麦芽、香稻芽;头晕者改泽泻为30克,加白朮9克、钩藤25克;舌苔厚腻者加厚朴10克,藿香10克;吐酸者去川芎、焦四仙,加吴茱萸3克、黄连5克、锻瓦楞10克等等。
       我曾用本方治疗因感冒初起发烧时,未及时用解表发汗法,而自购一些退热药片、丸药等治疗,当时基本上不发烧了,壹周以后因生气而又发低热,每发热前,先感到怕冷,发热时体温 37.2℃~37.6℃,以发热待查治疗半年未愈。诊其脉弦而较细略数,观其舌质略红,苔薄白,月经量少,稍向后错,除低热以外,尚有两胁隐痛,食欲不振,大便偏干,疲乏无力等症。据此知为外邪未全解,而入于半表半里,留连不去,又因生气肝气怫郁,新旧之邪相合而发为此证,治应采用和解疏肝之法。即用本方去川芎陈皮,加细生地15克、玄参12克、秦艽12克,青蒿20克,地骨皮10克,进十多剂而痊愈。
       本方对肝阳旺,肝胆有湿热结聚,火热上蒸之证,不适用。

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