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摘要 ：腰痛是所有成年人慢性健康问题中最常见的问题之一。不良姿势通常是腰椎损伤的潜在因素，而腰椎损伤后又常常导致脊柱错误姿势的出现。在腰痛的治疗中，运动疗法一直扮演着非常重要的角色，运动疗法的主要目的是增强脊柱附近的肌群，提高脊柱的柔韧性，从而改善脊柱的稳定度，达到减轻腰痛的症状。本文主要探讨腰痛的常见不良姿势与运动疗法。 关键词 腰痛；不良姿势；运动疗法；康复 腰痛（low back pain）在成年人中，是最常见的症状之一。在美国，一生中至少患一次背痛的发病率是90%，而每年患有背痛的发病率是50% 。引起腰痛的原因主要为慢性劳损、脊柱退变、骨质增生、椎间盘突出等，少部分患者则因外伤、骨折、肿瘤、感染结核等引起腰痛。在腰痛的治疗中，运动疗法一直扮演着非常重要的角色。在权威的腰痛治疗指南中强调慢性腰痛治疗手段首选运动疗法。运动疗法的主要目的是增强脊柱附近的肌群，提高脊柱的柔韧性，从而改善脊柱的稳定度，达到减轻腰痛的症状。本文主要探讨引起腰痛的常见不良姿势与运动疗法。 1. 腰痛常见不良姿势 姿势性的问题通常是腰椎损伤的潜在因素，而腰椎损伤后常导致错误的姿势出现。例如：关节活动度受限或肌肉柔韧度下降、肌力不足、姿势性肌肉耐力不足等，这些因素都可以导致脊柱出现不良姿势，同时也诱发腰痛。长期的某种错误姿势将使个体从事重复性劳动或维持姿势的稳定性下降，继而容易使腰椎再次损伤。腰痛常见不良姿势主要分为这三类：脊柱前凸姿势（Lordosis Posture）、懒人姿势（Relaxed or Slouched Posture）和平背姿势（Flat Low Back Posture）。 （1） 脊柱理想姿势（Neutral Position）（见图1）：是指在站立时，由侧面观察，颞骨、肩关节肩峰处、股骨大转子、膝关节、踝关节稍前方为一直线。该姿势被认为是理想的正确站姿，骨盆也处于中间位置，即骨盆角大约30°左右，不过度向前或向后倾斜。若腰椎不是处于理想姿势，必然会增加腰椎的负担，继而引起腰痛的发生。 （2）脊柱前凸姿势（Lordosis Posture）（见图2A）：该姿势主要表现为腰椎前凸增加，骨盆前倾。通常骨盆角大约为30°，在脊柱前凸时会增大，可能会达到约40°，并伴随脊柱移动及骨盆向前倾斜。肌肉失衡情况：①肌肉变紧张的肌肉主要为，腰部伸展肌群（竖脊肌）和屈髋肌群（股直肌、髂肌、腰大肌、阔筋膜张肌）；②肌肉变松弛的肌肉主要为，腹部肌群（腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌）。脊柱前凸增大的原因主要为：①肌肉失衡，如腹部肌群松弛，同时伴有屈髋肌群或腰部伸展肌群肌紧张；②腹部过重，例如肥胖或怀孕等；③髋关节屈曲挛缩；④脊柱椎体滑脱；⑤小关节突处的椎弓跟断裂；⑥先天性原因，例如双侧先天性髋关节发育不良；⑦长久的不良姿势。 （3）懒人姿势（Relaxed or Slouched Posture）（见图2B）：此姿势也称之为凹背姿势（sway back），该姿势通常会出现整个骨盆前移，导致髋关节伸直，以及胸椎向后移动导致上腰椎产生屈曲。就整体而言，造成下腰部前凸、下胸部后凸的增加，并伴随颈部的前移。肌肉失衡情况：①肌肉变紧张的肌肉主要为，腹直肌、腹内斜肌及腹外斜肌的上部纤维，肋间肌，髋部伸展肌群，和腰椎下部伸展肌群；②肌肉变松弛的肌肉主要为，腹直肌、腹内斜肌及腹外斜肌的下部纤维，胸椎下部的伸展肌群，髋部屈曲肌群。懒人姿势的常见原因主要为：①个人习惯，例如某些人感觉懒人姿势较舒适；②疲劳，例如站立时间较长；③肌肉失衡；④运动计划设计不良，例如过分强调胸椎屈曲。 （4）平背姿势（Flat Low Back Posture）（见图2C）：该姿势主要表现为腰椎前凸减少，髋关节伸直，骨盆后倾，骨盆角大约为20°，并伴随腰椎不稳。肌肉失衡情况：①肌肉变紧张的肌肉主要为脊柱屈曲肌群（腹直肌、腹内斜肌及腹外斜肌）及髋部伸展肌群（臀大肌）；②肌肉变松弛的肌肉主要为脊柱伸展肌群（竖脊肌）、髋部屈曲肌群（股直肌、髂肌、腰大肌、阔筋膜张肌）。平背姿势的常见原因主要为：①坐姿或站姿下持续采取懒人姿势或屈曲姿势；②运动计划设计不良，例如过分强调腰椎屈曲。 2. 常见的运动疗法 腰痛的运动疗法内容包含有肌力训练、耐力训练、柔韧度训练及神经肌肉控制训练，主要目的是提高脊柱的稳定性，纠正腰椎的力学变化。常见的运动疗法主要为：William体操、麦肯基疗法、核心稳定训练等。 （1）William 体 操：William体 操 也 被 称 之 为William腰椎屈曲疗法，这种运动疗法首次由Paul C. Williams医生（1900～1978）设计而出。Williams医生认为，引起腰痛的主要原因是腰椎前凸的增大，通过增强腰椎屈曲肌群，腰椎前凸可以减轻，可达到缓解腰痛的目的[7]。因此这种运动疗法强调提高腹部肌群与臀部肌群，避免腰椎伸展。William体操的目的在于：①使脊椎后部的小关节面与椎间孔变宽，减少神经的压迫；②牵伸背部伸肌肌群与髋部屈肌肌群；③强化腰椎屈曲肌群与臀部伸展肌群。William体操具体训练方法。动作一（双膝触腋运动）：仰卧、用力缩紧腹肌，并使腰背紧贴床面，然后双手抱持双膝，使之接近腋部。动作二（摸脚尖）：坐位，双腿伸直，双手平举，用力收缩腹肌，使上身前倾，双手触及脚尖。动作三（平背运动）：仰卧，弯曲双腿，收缩腹肌和臀肌，使腰背部平贴床面。动作四（仰卧起坐运动）：仰卧，双腿弯曲，双手上举，用力缩紧腹肌，使上半身离开床面直到坐起。动作五（弓腰运动）：跪卧，收缩腹肌，使腰部向上弓起。动作六（下蹲起立运动）：站位，双足分开30°或保持相距30cm，足跟不能离地，脊柱呈C 型弯曲，头低下，慢慢下蹲，双手不动，手指指向并触及地面，然后慢慢起立，回到起始位置。 值得注意的是，尽管Williams 体操减轻了许多腰痛患者的疼痛程度，但有些腰痛患者还是需要谨慎选择该运动疗法。例如急性腰痛患者、椎管狭窄及腰椎间盘突出症患者不适宜从事William的部分运动，因为腰椎的屈曲运动会使椎间盘内的压力增高。 （2）麦肯基疗法：麦肯基治疗方法的创始人是麦肯基(Robin Mckenzie)物理治疗师。麦肯基认为有两个主要因素导致腰痛的发生：①姿势不良：坐姿不良和反复低头弯腰，使脊柱较长时间至弯曲位，腰椎的屈曲将增大椎间盘压力，因此姿势不良不但是腰痛的诱因，而且也是加重腰痛的因素；②脊柱频繁向前弯曲：个体在日常生活活动中常使脊柱处于屈曲位置，从而引起腰痛。因此麦肯基运动疗法以脊柱伸展动作为主轴，强调训练脊柱的伸展肌群。主要目的：①减少腰椎间盘后侧的压力；②增加机械性刺激感受器的传入；③减少神经根的压迫与椎间盘内的压力以达到减轻疼痛的效果。 麦肯基将腰痛分为三大类：①姿势综合征，好发于30岁以下的患者，大部分患者长期从事伏案工作，且体育活动较少。疼痛部位通常在脊柱中线附近，无四肢放射疼，且疼痛为间歇性；②功能不良综合征：好发于30岁以上的患者，较长时间保持错误姿势和体力活动缺乏，是发病的主要原因。发病原因也可能为创伤后组织纤维化，形成了短缩的瘢痕；③移位综合征：好发于20～55岁的患者，患者多有不良及错误姿势，疼痛通常是突发的，可在较短时间内从正常的功能状况进展到严重的功能障碍。症状常为疼痛、感觉异常或麻木等，症状主要好发于脊柱中线两侧，可牵涉或放射至下肢。 麦肯基主要的治疗方法：患者俯卧位，若在屈曲姿势下疼痛明显，可在腹部下方放置枕头，再逐渐取出枕头以增加伸展角度，每次调整伸展角度，暂停5～10分钟，可使椎间盘内的压力减小，最后进展到让患者自行以手肘部支撑躯体上部。若要加强疗效的话，可在腰椎后伸最大范围时，物理治疗师按压患者背部。国外学者[10] 为观察麦肯基疗法在腰痛的疗效，收集大量文献并进行系统评价，得出结论：麦肯基治疗急性腰痛患者的疗效要优于其他疗法。对于急性腰痛患者、腰椎间盘突出症患者更适合麦肯基的脊柱伸展运动。而有些患者适合腰椎的屈曲运动，如腰椎弓根断裂、关节突综合征等腰痛患者不适合做腰椎伸展运动。 （3）核心稳定训练：核心稳定训练在运动医学与康复医学领域受到广泛的关注，该训练方法认为不仅需要训练躯干的浅层肌肉，更应重视躯干深层肌肉的运动控制训练。研究表明核心稳定训练对腰痛的缓解、腰椎功能的提高及日常生活能力的改善都有显著的效果。 对于核心的概念有不同的描述方法，国际上接受最多的一种概念是：核心被描述为一个肌肉区域，即前方是腹部肌群，后方是脊柱后部肌群，上方是膈肌，下方是盆底肌及髋部周围肌群。核心肌群是指肌肉的起止点跨过核心区域的肌肉，在这核心区域的肌群有29对，这29对肌群维持脊柱的稳定性。核心肌群分为：浅层核心肌群与深层核心肌群。深层核心肌群主要维持脊柱的稳定，是保护脊柱的第一道防线；浅层肌群主要是让躯干产生运动，是保护脊柱的第二道防线。脊柱稳定的概念从上世纪60年代的脊柱两柱理论，到上世纪80年代的脊柱三柱理论，直到1992年Panjabi生物力学家提出了核心稳定的三亚系模型，核心稳定的概念才日趋完善。三亚系模型主要分为被动亚系（Passive subsystem）、主动亚系（Active subsystem）和神经系统亚系（Control subsystem）。①被动亚系：主要包含骨骼、椎间盘、韧带、筋膜等，这些组织在脊椎运动时起着支撑与固定作用；②主动亚系：主要包含具有收缩能力的肌腱和肌肉组织，当收缩肌肉与肌腱时，可维持核心区域的稳定性；③神经系统亚系：接收被动亚系与主动亚系的回馈，以神经回路控制肌肉收缩顺序、时间与强度。 核心稳定训练主要是对脊柱深层、浅层核心肌群进行的力量训练、稳定训练与平衡协调等能力的训练。核心稳定训练与传统训练的区别：①核心稳定训练对身体姿势有严格控制，保持中立位；②不仅训练浅层核心肌群，更重视深层核心肌群的锻炼；③强调神经系统的参与；④传统训练旨在提高肌群的爆发力量、速度力量和耐力等，而核心稳定更重视提高肌群间的平衡、灵敏和协调能力。 核心稳定训练一般主要分为四个步骤：①中立位的控制，主要目的是让腰痛患者对核心肌群进行自觉、有意识地控制收缩，例如，让患者能自我控制腹横肌、多裂肌的单独与协同收缩；②方向的控制，主要目的让患者能在脊柱运动情况下，维持姿势的稳定性。例如，患者四点膝跪位，一侧上肢进行前屈，可用来训练脊柱在前屈方向上的动态控制；③失衡的控制，主要是在第2步方向控制的基础上增加不稳定因素，目的是训练患者深层与浅层核心肌群对脊柱在失衡情况下的控制能力。例如，让患者应用悬吊系统或瑞士球进行双桥运动、单桥运动等；④核心肌群的主动牵伸与抑制，主要目的是提高变紧肌群的柔韧性，同时对兴奋过高的肌群进行抑制。例如，对屈髋肌群进行自我牵伸等。 众多研究表明，核心稳定训练治疗慢性腰痛优于常规运动训练。Wang X等将60名慢性腰痛患者随机分为2组，一组接受核心稳定训练，另一组接受常规运动训练，所有受试者接受每周3次，每次40分钟、连续12周的干预。结果发现核心稳定训练组的，疼痛缓解、腰椎功能及核心肌耐力的改善都明显优于常规训练组。王雪强及其同事于2012年12月完成了“核心稳定训练对比常规训练的meta分析”，纳入了5篇随机对照试验，受试者414名。他们的结果显示，与常规运动训练相比，在短期随访（小于3个月）中核心稳定训练治疗慢性腰痛患者能明显减轻疼痛和提高腰部功能。但在中长期随访中核心稳定训练与常规运动训练并无显著性差异。 综上所述，不良姿势通常是腰椎损伤的潜在因素，而腰椎损伤后又常常导致脊柱错误姿势的出现。运动疗法在腰痛的作用，主要通过提高脊柱附件肌群的力量、改善脊柱的柔韧性、增强肌群间的平衡、灵敏和协调能，从而达到保护脊柱的作用，延缓或阻止慢性腰痛病程的进展，减轻腰痛的症状，提高腰椎功能和日常生活活动能力。然而，腰痛的运动疗法种类繁多，是否存在一种腰痛最佳的训练方法，目前还不清楚。因此，需要对腰痛发病机理做更深入的研究，同时也需对运动疗法的机理做更多的研究。 来源： 中国运动医学网 由上海上体伤骨科医院康复医学科王宣琳整理编辑
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