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椎体成形术治疗疼痛性骨质疏松性椎体压缩性骨折（painful Osteoporotic Vertebral Compression Fracture,OVCFs）的手术时机一直是应用该技术争论的焦点，部分学者推荐在椎体压缩性骨折的急性期，即发病起6周内进行积极的介入治疗，这部分作者的观点认为早期介入治疗有助于患者疼痛症状缓解从而避免卧床相关的并发症，并且早期介入治疗，可以避免骨折椎体进一步骨折加重，而椎体骨折加重在后期行椎体成形术可能造成骨折椎体的骨水泥渗漏机会加大；而部分学者则推荐在保守治疗至少2个月后无效后再行PVP介入治疗，他们的理由是因OVCFs发生疼痛的病人约70%-80%会自行好转。 寻找一个适当的时间点，在保守治疗和介入治疗取得平衡，使得患者获得最大的治疗收益显得比较迫切，而目前关于介入治疗时间点的相关报道较少，其确切的介入时间点目前尚不明确。为了进一步明确椎体成形术的治疗效果和治疗时间点之间的关系，来自leiden大学的学者对在该大学附属医院PVP治疗的相关病例进行了总结，结论近期发表在Spine杂志上。 研究者选取2002年8月至2010年1月间在研究者所在的医院进行PVP治疗的病例共217例，除外恶性肿瘤54例，椎体血管瘤5例，高能量损伤13例，有神经症状的10例，剩余135例均为OVCF，其中115例符合研究纳入标准（表1）。115例病人共216个椎体，平均每个病人1.9个骨折椎体。 表1 研究人群的人口学数据 所有椎体骨折均结合病史及影像学表现明确诊断，椎体骨折发生时间以患者有背部疼痛症状开始计算。在行介入治疗前所有病人均接受至少2个月的保守治疗，如使用腰围或胸围等。所有病人症状持续时间约6月。患者在局麻下接受椎体成形术治疗。其中单侧椎弓根131例，双侧椎弓根85例，平均骨水泥注射剂量4.4ml。 对术前和术后患者的平均腰背部疼痛，最严重时的腰背部疼痛，病人满意度，SF-36生活质量系列问卷等进行评分，并记录术后的相关并发症，评分时间点分别为术前，术后7天，1月，3月，12月，各随访时间点获得的随访率在90%以上。在术后6周、术后1年或者怀疑有新发的OVCF时行正侧位X线片检查。 统计结果显示：患者术前和术后的疼痛比较，两者有显著差异，并且随着时间点的推移，患者平均疼痛评分较前有逐步下降趋势；而生活质量评分逐渐提高，并且术前和术后比有显著的差异。 在并发症方面，较多见的有两个：其一是新发椎体骨折，在治疗的这些病人中有60个新发的OVCFs，其中35个为邻近节段，新发骨折平均出现时间在术后4.4月；其二是骨水泥渗漏，术后发现骨水泥渗漏的比例高达71.7%，其中B型20.4%，S型25.0%，C型45.5%（B型：椎基底静脉渗漏；S型：节段静脉渗漏；C型：骨皮质缺损渗漏）；其他少见的并发症有非症状性肺栓塞（2例），邻近节段的椎间盘感染（1例），穿刺针断裂（1例）。 而术前患者的症状持续时间和患者术后的预后没有明显的差异性（表2）。 表2：病人术后疼痛等情况的平均差异（95%可信区间）/月。 术前患者症状持续时间越长，其术前生活质量评分越高（表3）。 表3：病人术前疼痛和术前的生活质量评分平均差异（95%可信区间）/月 术前椎体塌陷角度并不会随着症状持续的时间延长而加重（表4）。 表4：病人术前椎体压缩的楔形角度平均差异（95%可信区间）/月 椎体成形术治疗椎体骨折时的骨水泥渗漏并不会因为时间的延长而呈现概率增高情况（表5）。 表5：多因素方差分析OR值（95%可信区间）计算骨水泥渗漏和时间的关系 作者由此认为椎体成形术治疗OVCF的手术效果，术后并发症等和症状持续时间没有必然的联系，症状持续2月或12月，患者术后的功能预后，如疼痛缓解，生活质量的提高及相关并发症，如骨水泥渗漏，脊柱角度畸形，肺栓塞的发生无明显的差异。 编者按：椎体成形术治疗OVCF效果较为确切，即使2009年在权威医学杂志NEJ上连续发表了两篇RCT临床研究结果（分别为A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009;361:557–568及A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009;361:569–579），其结论均提示椎体成形术治疗椎体骨质疏松性压缩性骨折的临床收益较保守治疗在各个随访时间点并无明显的不同。但事实上我们在临床实践中发现仅就疼痛一项而言，患者在PVP/PKP术前和术后其差异较为明显，这点目前在临床上已经较为肯定，目前临床报道也较多见，结论应当是肯定的。但关于其临床应用时机每个医生观点不一。本文的观点认为在症状发生后2月到12月内形PVP治疗均可，不会明显的改变患者预后，作者的潜在观点是可以考虑保守治疗2个月无效后行PVP治疗。 我们临床工作中PVP的使用在新鲜的OVCF中较为常见，但慢性的OCVF也有较多病例。但新鲜骨折是否真的需要进行PVP治疗，我个人观点认为老年病人，无论椎体压缩的程度如何，在经济条件可以承受，而一般情况可以耐受的情况下是建议积极的介入治疗。一般发生OCVF的病人，其年龄一般较大，OCVF发生后，保守治疗要求患者绝对卧床休息至少1个半月到2个月，但事实上很多病人都坚持不了这么长的时间，我们碰到的慢性OCVF病人，大部分是因为没有遵循医嘱，提早下床活动，有些甚至根本没有卧床保守治疗，长期不断脊柱关节运动的结果可以造成椎体骨折部分的微动，致使骨折不愈合而转变为慢性OVCF。而注射骨水泥后患者邻近节段椎体再发骨折的概率和保守治疗治愈后再发的概率是类似的，这个亦有文献报道。而长期绝对卧床仍存在较多的问题，生活质量下降，肌肉萎缩，肺部感染，下肢静脉血栓，从这些角度来讲，其实病人潜在的总体花费可能并不比行PVP来的低。 编辑： orthop010 |
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