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张锡纯肝病制方规律探讨 中医基础学院 刘家义 教授 近代医家张锡纯(1860-1933)，河北省盐山人。其父精通医学。他钻研古典医著，遵古而不泥古，主张中西医汇通，临证几十年，自制不少方剂，著有《医学衷中参西录》，流传甚广，近几年曾多次出版。他注重实践，善治肝病，无论对肝之生理、病理的认识，还是对肝病的辨证论治，皆有独到之处，可谓自成一家，对研究肝病颇具启迪。现仅就其肝病选药制方的规律作如下探讨。 1 升降并用 气之升降，互为其枢，无升则无以降，无降则无以升，即所谓升降相因。肝主疏泄而调畅气机，故肝病气机失常者多见，或肝气有余，升发太过；或肝气不足，升发无力；或疏泄不及，气机郁滞；或木不疏土，肝脾气郁等。张锡纯深谙气机升降之要理，治疗该类肝病，常以调理气机入手，升降药物相伍，形成独特的用药风格。这—配伍方法主要体现于以下三个方面。 一是张氏对肝气上逆、肝阳上亢、肝风内动等冲逆证候，不是单纯平肝降逆，而是佐以疏肝升发，升降相伍。其代表主剂是镇肝熄风汤。方用龙骨、牡蛎、代赭石、牛膝之类镇肝降逆，这是常法。然张氏认为，“肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其动之力”(《医学衷中参西录》，以下引文皆出于该书)，可导致“气血上攻而病加剧”。依此，他在平肝降逆的基础上，又加上生麦芽、茵陈，认为麦芽系谷之萌芽，生用能升发肝气，宣通郁结，无耗损正气，且兼补助脾胃，诚为舒肝之要药：茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，故善清肝胆之热，又善理肝胆之郁，最能将顺肝木之性柔和，为理肝胆最要之品。又佐以川楝子，取其善行肝气，引心包之火及肝胆所寄相火下行，又能转其发动之力。可知张氏在镇肝熄风汤中用生麦芽、茵陈和川楝子，是顺应肝木升发条达之性，既有利于肝气的疏泄调畅，也有利于肝阳、肝风的潜降平熄。由于本方配伍得当，既切中病机，又顺应肝的生理特性，所以迄今仍为临床常用方剂，无论应用在中风或平素肝阳上亢者，均有良效。(对高血压者，能降低血压，缓解其症状) 二是对肝虚气陷证，以补气升提为主，用黄芪、升麻、柴胡、桔梗等，组成升陷汤。气虚补气，气陷升提，可谓常法。然而张锡纯认为，气血关系密切，气为血帅，血随气行。故专用升气之药，恐引起血之妄动。因此他在用补气升发药物的同时，加入龙骨、牡蛎。以敛血降气，治疗气陷而兼有吐血衄血者。 三是张锡纯根据“肝气宜升，胆气宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”的理论，在调理肝胆的同时，注重调理脾胃之升降。如生麦芽与鸡内金的同时使用，既使肝气疏泄，升发条达；又能使胃气下降，化食消滞。用于“胁下疼而兼食滞者”，每收良效。再如麦芽、柴胡、桂枝与生姜、陈皮、厚朴同用，组成培土舒肝汤。麦芽、柴胡、桂枝使肝脾之气上升，生姜、陈皮、厚朴使胆胃之气下降，达到肝胆脾同治之目的。又如生麦芽、茵陈与代赭石、半夏、竹茹合用，组成舒肝降胃安冲之剂，治疗肝郁胃逆之证。本证的病机根源在于肝气当升不能升，代赭石、半夏、竹茹降胃气，即所以安冲。 综观张锡纯疏肝善用柴胡、茵陈、麦芽、川楝子，且对每昧药物及配伍都有较深的研究和独特见解。他认为，柴胡与麦芽皆善调肝，然柴胡之调肝，在于升提；麦芽之调肝，在于宣通。柴胡与麦芽同用，相济以成调肝气之功，则肝气之郁者自开，遏者自舒，而恢复肝之疏泄。柴胡与桂枝虽皆善理肝，而其性实有不同之处，柴胡能舒肝气之郁而不能平肝木之横恣；桂枝既可舒肝气，以能平肝胃之气，故又为平胃之要药。茵陈与麦芽舒肝之功类似，然茵陈有靖肝胆之热的作用，麦芽有调理脾胃之功。其中，张氏最善用生麦芽，或与柴胡，或与茵陈，或与川楝子，或与桂枝等并用。可谓舒肝用药之妙，实可效法。 2 寒热并用 张锡纯认为，治疗肝病热药“单用之则失于热”，寒药“单用之又失于寒”。故提倡寒热并用，使“寒热相济，性归和平”，用之无失。这一特点主要体现于以下几个方面。 黄芪与知母配伍，诸如升陷汤、升肝舒郁汤、理郁升降汤等皆是。关于黄芪为什么配知母，张氏解释说：“因黄芪既善补气，又善升气。唯其性稍热，故以知母之凉润者济之”，又说“恐黄芪性热，与肝中所寄相火不宜，故又加知母之凉润者，以解其热也”。 桂枝与龙胆草配伍，治疗肋下痛兼胃口痛。张氏在方后解说：“桂枝之妙用，不但为升肝要药，实又为降胃要药”，“唯其性偏于温，与肝血虚损有热者不宜，故特加龙胆草以调剂之，俾其性归和平而后用之，有益无损也”。明确指出了桂枝与龙胆草配伍之理。 桂枝与芍药、黄柏配伍，治疗“冲气上冲兼奔豚”。张氏认为，“桂枝一药而升降之性皆备，凡气之当升者遇之则升，气之当降者遇之则降”。此用桂枝取其降气平冲之功，乃仿张仲景桂枝加桂汤意。但是桂枝性热，而芍药、黄柏性凉，凉热相济，方能奏效。且芍药泻肝中之相火，黄柏泻肾中之相火。三药合用，则肝肾相火不致妄动，冲逆之气自平。 白茅根与生姜配伍，如鸡月至茅根汤，治肝病膨胀，以白茅根为主药，“不但取其利水也，茅根春日发生最早，是禀—阳初生之气，而上升者也，故凡气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之，善利水又善理气”，“加生姜者，恐鲜茅根之性微寒也。且其味辛能理气，其皮又善利水也”。可见白茅根配生姜，既可寒热相济，使药性和平。又能相互协助，增强利水之功。 3 散敛并用 散敛并用，是取发散和收敛两种作用相反的药物合用。肝欲散，喜条达，治肝务顺其性，当属重要法则。但疏散肝气的药物多为辛温升散，用之不当则耗散肝之阴血。张锡纯深谙此理，强调指出：“升散常用，实能伤气耗血，且又暗伤肾水以损肝木之根”。所以他用发散之剂，往往配伍收敛的药物，如龙骨、牡蛎、山萸肉等。其中，尤为看重山萸肉。认为山萸肉得木气最厚，酸收之中大具条畅之性，故善补肝而敛肝，敛正气而不恋邪气，为补肝敛肝之要药。 山萸肉、龙骨、牡蛎与桂枝、黄芪并用，治疗“小便白浊”。此证之成，因风邪内袭入肝， “肝为肾行气过于疏泄，遂致肾脏失其蛰藏之用，尿出而精亦随之出”。之所以用桂枝，是因 为“桂枝亦逐风要药，因其性善平肝，故尤善逐肝家之风，与黄芪相助为理则逐风力愈大也。 用萸肉、龙骨、牡蛎者，以其皆为收敛之品，又皆善收敛正气而不敛邪气，能助肾脏之蛰藏而无碍肝风之消散”。诸药合用，既能散肝经风邪，也能敛肝肾之阴精，配伍甚妙。 桂枝、柴胡与龙骨、牡蛎并用，治疗胁下胀痛。胁下胀痛者，缘于肝气郁滞，以柴胡、桂枝疏肝理气，何以加龙骨、牡蛎二药?张氏认为，“胁为肝之部位，胁下胀痛者，肝气之横恣也，原当用泻肝之药。又恐与大气下陷者不宜。用龙骨、牡蛎以敛戢肝火，肝气自不至横恣，此敛之即以泻之，古人治肝之妙术也”。据《医学衷中参西录》记载，用本方治疗一少妇，经水两月不见，寒热往来，胁下作疼，连服4剂，诸病皆愈。 薄荷、连翘与芍药并用，如新拟和肝丸，以治肝气郁结、气滞血瘀等证。张锡纯在实践中发现，肝气之病，医者习用香附、青皮、枳壳、元胡开气之品及柴胡、川芎升气之品，连连服之，恒有肝病未愈，元气已弱。乃知上述开气、升气之品既能疏肝也可伤肝。遂用甘草、芍药、连翘、肉桂、冰片、薄荷、朱砂组成新拟和肝丸。以薄荷、连翘、冰片疏泻肝之气血，以肉桂抑肝木之横恣，以朱砂治肝中之相火妄动，以甘草之甘缓肝，更在酸味之芍药柔肝敛肝。诸药合用，有散有敛，有缓有抑，可谓全面。据张氏介绍，“凡—切肝之为病，服他药不愈者，徐服此药，自能奏效”。 4 通补并用 肝病虚证，不仅有阴血不足，也有阳气之虚。张锡纯认为，气血不足者，其经络多有瘀滞，凡人身疼痛之处，皆气血瘀阻。若但补其虚，则使瘀愈甚，虚反不得补。若在补剂之中佐经行气血之品，经行补药之滞，使补药之力愈大。所以，他在补肝的同时，也注意调畅肝之气血。 补肝之药，张氏善用黄芪与山萸肉。因黄芪性温而升，与木同气相求，最善补肝之气；山萸肉因得木气最厚，既能补肝也能敛肝，还具有条畅之性，张氏率用黄芪与山萸肉，同时配以麦芽、当归、丹参等条达肝之气血的药物。《医学衷中参西录》记载，用以上方法治疗肝气虚弱病证，可“服之覆杯即见效验”，“数剂可愈”。 肝之阴血不足，张氏多用芍药、当归、酸枣仁、阿胶、枸杞、鳖甲、玄参为主药，佐以麦芽、茵陈、乳香、没药、三七等行气血之品。如芍药、当归、黄芪与乳香、没药配伍，治疗胁痛；山药、枸杞、玄参、芍药、酸枣仁与麦芽、茵陈并用，治疗不寐等，皆体现了补中兼通，通补兼施的制方原则。 总而言之，张锡纯非常重视肝的研究，深谙肝的生理特性和病理特点，强调辨证论治，尤其在肝病制方上独具特色。其升与降、寒与热、散与敛、补与通等配伍，皆相反相成，既顺应肝的生理特性，也切中复杂多变的肝病病机。其胜过前人之处，即是学术上的重大贡献。张锡纯的这些宝贵经验，对研究肝病论治具有较大的参考学习价值。
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