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编前语：春节前，我们陆续地跟中医书友会的所有读者分享了纸质会刊第二期“学经典”的前两部分内容，今天是此系列的第三期——“经典指导方药”，小编个人对此部分内容非常钟爱，摘选的文章分别出自孟庆云、万友生等大家的手笔，谈的都是内经“病机十九条”、泻心汤等重点内容，讲解非常精彩，快要收心学习的时候，就从中医书友会开始吧！新书友可关注后回复“经典”获取二期内刊专题。 ⊙作者/王孝福 ⊙编辑/中医书友会内刊编委会 导读：《伤寒论》里有著名的五种泻心汤，本文作者将五种泻心汤比较分析，文末有运用举例，便于理解记忆，也很实用。
五种泻心汤的运用心法 五“泻心汤”源于张仲景《伤寒论》。列于“太阳病篇”，为表证误下，胃气受伤，升降失常，寒热互结于胃脘所致的“心下痞”而设。五泻心汤均治胃中不和而出现的“心下痞”。由于“痞”的程度和兼证不一，故仲景特设五个“泻心汤”以治之。 1、半夏泻心汤 半夏泻心汤适用于心下痞而兼呕吐者。本方原治小柴胡汤证误下后，损伤中阳，外邪乘机而入，寒热互结，滞于胃脘，而成心下痞。 “痞”即气不能升降，满而不痛，按之濡。《伤寒论》所谓“按之自濡，但气痞耳”。《金匮要略》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。” 寒热互结，气不升降，所以上为呕吐，下为腹痛肠鸣或下利。治疗当除其寒热，复其升降，补其脾胃。程应旄说：“泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤也。 曰泻心者，言满在心下清阳之位，热邪夹饮尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下自无阻留，阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋，与实热入胃而泻其蓄满者，大相径庭矣。” 方中黄连、黄芩苦寒降泄除其热，干姜、半夏辛温开结散其寒，参、草、大枣甘温益气补其虚。七味相配，寒热并用，辛开苦降，补气和中，自然邪去正复，气得升降，不必攻痞，而痞自消。 2、生姜泻心汤 《伤寒论》云：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”由于脾胃虚弱，水气内停，与入里之邪互结而致，故不仅有心下痞硬，肠鸣下利，而且有干噫食臭，腹中雷鸣。 《灵枢·口问》曰：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”《灵枢·百病始生》曰：“虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄不化。” 用生姜泻心汤，以散水止利，和中消痞。方中生姜、半夏散胁下之水气；人参、大枣补中州之土虚；干姜、甘草以温里寒；黄连、黄芩泻其痞热。故吴谦云：此方“备乎虚水寒热之治，胃中不和，下利之痞，焉有不愈者乎！” 3、甘草泻心汤 甘草泻心汤为半夏泻心汤加炙甘草一两而成。适用于伤寒或中风，本应汗解，而误下之，虚其胃肠，表邪乘虚而入，客于心下，因而成痞者。所以甘草泻心汤证于痞、呕、下利外，更见“水谷不化，心烦不得安”，是“胃中虚，客气上逆”所致。 《伤寒论》曰：“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。” 方中甘草、大枣甘温补中，缓中之急；半夏降逆止呕；黄连、黄芩苦寒泻阳陷之痞热；干姜辛热，散阴凝之痞寒。全方共收益气和中，降逆止呕，消痞除烦之功。 4、大黄黄连泻心汤 大黄黄连泻心汤，适用于热邪壅聚的热痞。《伤寒论》云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”热痞有实热和虚热之分。成无己说：“心下硬，按之痛，关脉沉者，实热也；心下痞，按之濡，关上浮者，虚热也。” 而《医宗金鉴》谓“濡字上当有不字”，因“按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻之热痞也。然其脉关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，不可竣攻也”。故用大黄黄连泻心汤。用滚沸如麻之汤，渍大黄、黄连须臾，绞去滓，取其轻扬，以泻心除痞。 5、附子泻心汤 附子泻心汤适用于热陷于胃兼阳虚于外者。《伤寒论》云：“心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。”唐容川说：“泻心皆水火虚气作痞。唯此是火气实，水气虚，水中化气，即卫外之阳气也。故用附子补水分之阳气。”《医宗金鉴》云：“其妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，内附子别煮汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。”寒热并用，温阳泻心，攻补兼施，其效无穷。 总之，五泻心汤主证的共同点是“心下痞”，而共用芩、连以清热消痞，但因其“痞”的程度不同和兼证不一而用药也有不同。半夏泻心汤证系本为柴胡汤证而反误下成痞。呕吐较甚，而以半夏为君，降逆止呕，开结消痞；生姜泻心汤证是胃虚、谷不消而干噫食臭，水不化而腹中雷鸣下利，故以生姜为君；甘草泻心汤证是因再次误下，胃气重虚，客气上逆，而用甘草为君，以资甘缓补中消痞；大黄黄连泻心汤证是热邪壅聚于胃，故用大黄以清热消痞；附子泻心汤证是邪热有余，胃阳不足，用附子以扶阳消痞。 笔者多年来用泻心汤治疗胃肠道疾患甚多，都收到满意效果，对此有所体会，今略举例于下。 1）治疗急性胃肠炎 急性胃肠炎多因饮食不洁，或饮食不节而引起。症状为呕吐腹泻，阵发性腹痛，腹中肠鸣，伴有头痛，寒战发热，口渴欲饮，小便量少，眼窝下陷，皮肤弹性减弱等阴伤脱水征。治疗时可根据病情酌选半夏泻心汤或生姜泻心汤或甘草泻心汤，临床随证加减。呕吐甚者以半夏泻心汤为主；泄泻重者以甘草泻心汤为主；若兼有水谷不消，干噫食臭，肠鸣下利者用生姜泻心汤为主加减治之。 例：李某，男，35岁。饮食不洁，突然出现恶心呕吐，腹痛泄泻，见大便呈稀水样，日7～8次，伴恶寒发热。T38℃，舌苔薄黄腻，脉数。遂投半夏泻心汤加味。 组方：半夏15克，黄连15克，黄芩15克，藿香15克，葛根15克，芍药30克，党参12克，生姜12克，甘草6克，大枣3枚。 1剂后呕吐止、发热退，又服1剂症状全消，嗣后嘱服藿香正气丸以巩固之。 2）治胃热所致的吐、衄血 吐血，其血由胃而来，经呕吐而出，血色鲜红或紫黯，常夹有食物残渣；衄血，以鼻衄和齿衄为多见。 其症状虽异，但均由胃火炽盛所致，临床上投大黄黄连泻心汤加减多能取效。 例：徐某，男，40岁。因疲劳过度，加之天气炎热，胃火炽盛，以致吐血不止，邀余赴诊，症见面赤，心中烦热，唇燥，便秘、尿黄、舌红苔黄，脉象洪大，遂投大黄黄连泻心汤加味。 组方：大黄15克（后下），黄连12克，黄芩12克，生地30克，鲜茅根30克，1剂煎服。 药后当日吐血停止，次日守原方再服1剂，以资巩固。 按：大黄黄连泻心汤，唐宗海之《血证论》列为止血首方，其理在“釜底抽薪”之意。张锡纯也推此方为治吐血、衄血良方。余临床用治胃热之吐、衄血每每获效，古方之验，实为名不虚传也。 |
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