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小编导读王绵之教授对于脾胃病有其独特的认识及用药特点，本文作者随先生学习和跟诊过程中，发现其中三个方面尤为突出。现整理如下，请品读！ 脾胃病从寒热虚实而言，以虚、寒为多 脾胃病病因多端，其中尤以贪凉饮冷、过用或误用寒凉药物者居多，这些患者又以小孩及青年女性占多数。小孩为纯阳之躯，稚阳之体，脏腑娇嫩，气血未充，因饮食喜凉饮冷或药物误用寒凉者十之五六，因而多见脾胃虚寒，纳运失司。妇女每值经期，血少气亏，肝之藏血相对不足，相火内动而口渴燥热心烦，喜食生冷，然而气血既亏，焉耐寒凉，寒伤脾胃，也致脾胃虚寒，运化失司。寒与虚常相伴而生，诚如张景岳所说，“寒者阴之类也，或为内寒，或为外寒，寒者多虚”，他还指出，“气不足便是寒”。脾胃虚寒常可见到脘腹胀满、疼痛隐隐、食少恶心、便溏泄泻、倦怠乏力，治宜温运脾胃，常以香砂六君子汤合良附丸出入，药如党参20g，炒白术12g，清半夏12g，制香附12g，茯苓18g，砂仁5g（后入），广木香3g。如果气虚明显，加炙黄芪18~25g；湿为阴邪，寒湿相聚，加苍术12g，白蔻仁5g（后入）以芳香行气燥湿；脾虚不运，胃寒不能腐熟水谷，食滞不化，加焦神曲12g或焦三仙各12g消食导滞；腹泻加煨姜3g，炒稻芽12g，炒枳实9g理气化痰；食滞酿生痰热，则加大贝母12g，瓜蒌皮18g，连翘9g清热化痰；泛酸明显加煅瓦楞子15g或乌贼骨15g制酸和胃，入汤以煅瓦楞子为好，入丸用乌贼骨为佳。脾胃病常以脾胃虚寒为本，痰食积滞为标，治疗以治本为主，兼顾治标，健脾益气的同时不忘消食化痰。总之，祛邪不过权宜之计，像大贝母、瓜蒌甚至黄芩等清热化痰药，待胃肠痰热一清，即宜去之，不得长时间使用，更不能滥用黄连、石膏等大苦大寒之品，折伤脾胃阳气。 先生治疗脾胃病，善用生姜，从一片到五片（每片五分钱币大），最多可用至60g，或直接用鲜姜汁一滴至数滴，和药汁同服。用生姜寓意有三：其一，生姜起调味作用，有助于去除其他药物的异常气味，达到调和诸药的作用；其二，加生姜后有助于其他药物有效成分的溶出，充分发挥药力，提高药物的治疗效果；其三，也是最主要的作用，温胃助运，以利于人体对药物的吸收。若病见胃寒重，腹中痛，可用良姜3g代替生姜，盖其辛辣之性更强，散寒止痛之力更大。 脾胃病从脏腑关系而言，与肝、大肠关系密切 肝与脾胃同处中焦，功能上关系密切。在正常的生理状况下，肝主疏泄，协助脾主升清，胃主降浊。在病理状况下常出现肝木克土，土壅木郁或木土两虚等病变。如女子素体脾虚，复因月事来潮，经量过多，血海空虚，肝无所藏，则肝脾两虚。如乙肝患者初期邪毒湿浊阻碍脾胃，脾胃运化失常，而土壅木郁，出现脘痞纳呆，胁肋胀痛，大便黏滞不爽；日久脾虚木郁，而倦怠乏力，胁肋胀满疼痛，大便溏泻；最终邪毒湿浊留恋，肝脾俱亏。调理肝脾，先生常以逍遥散出入，根据木郁、血虚、脾虚三者的轻重主次，调整用药。血虚甚常见两目干涩，发酸发胀，女子月经后更加明显，治以当归、炒白芍为主，补血和血。 当归苦辛甘温，苦能下，辛能散，甘能缓，温能补，故功能补血又行血，其甘味缓肝脾之急，甘温能补益脾气；白芍酸甘微寒，养血柔肝；两药相合，散收兼顾，肝脾并调，临床常合生地12g，麦冬12g，石斛12g，增强滋阴养血之力。脾虚甚，可见面色萎黄不华，脘胀便溏，倦怠乏力，治疗以茯苓、白术为主，若力量不够，加党参20g，生（炙）黄芪20g以助苓术健脾益气；脘胀明显者加制香附12g，广木香3g，炒枳壳9g以理气消痞。肝郁甚者常可见到肝经循行部位胀痛明显，尤以胁肋部胀满疼痛不适为主，女子伴见乳房胀痛、少腹胀痛，可用柴胡疏肝，用量宜小，每用3g。 先生认为，肝体阴而用阳，内寄相火，而柴胡有升阳之弊，用量大每易挑动肝中相火，日久耗劫肝之阴血而出现头痛、头胀、面赤、耳鸣、心烦，舌质红赤甚至发暗等表现。然小量柴胡疏肝之力不足，故常用制香附助之。如郁热甚，取丹栀逍遥散之意，用川楝子易山栀，取其清肝热、疏肝气而无伤肝阴之弊，也用佛手、香橼、绿萼梅等疏肝和胃，肝胃同调。肝气犯胃，气逆欲吐，加旋覆花（包煎）12g，代赭石（先煎）15g，揣仲景旋覆代赭汤之意，代赭石性凉碍胃，故先生认为不宜量大。 大肠乃胃府之延续，胃肠病变常相互影响，《伤寒论》中三承气汤证系胃肠同病的典范。先生认为，肠胃宜常清，即《内经》所云的“传化物而不藏”。胃失和降，脾失健运，每每产生食积、痰浊，导致气滞血瘀。肠胃不清的患者，往往大便能行而不畅，或黏或硬，或时硬时溏，先生常用瓜蒌皮12g，火麻仁12g，桃仁9g通便泄浊。热结便秘明显者，用小承气汤荡涤泻热，以利胃气降，脾气升，使脾胃纳运、升降恢复正常。 脾胃病从气血而言，常气血同病 脾胃主升降，是全身气机升降之枢纽。无论感受外邪或内伤饮食，均可引起脾胃升降失常，导致气机不畅，血运失调。常见症状为胸膈痞闷、脘腹胀痛、嗳腐吞酸、恶心呕吐、饮食不化等。朱丹溪创越鞠丸，阐明了气郁与血、痰、火、湿、食郁的关系，认为理气是治疗六郁的关键，为后世医家所崇。治疗脾胃病，必先调理气机，调气宜分清虚实，实当理气、降气，虚宜健脾益气。理气时，气滞轻者，每用制香附12g，炒枳壳9g，陈皮10g；气滞重者，则用川朴6g，青皮9g，炒枳实9g。此处枳实破气消积，化痰除痞，而枳壳行气宽中，行气之力缓，两者在程度上有明显的差别；同样，青皮的行气之力胜于陈皮，使用上也不同。补气常以黄芪合四君子汤出入。 对于虚胀的患者，切忌虚虚之误，如胃下垂、胃扩张的患者，本属脾胃虚弱，纳运无力而胀满，治宜健脾益胃，选黄芪、党参之属，如用大剂行气之品，虽有一时消胀之快，但因气伤益甚，旋即脘腹胀满更加严重。先生认为，理气药多属芳香辛燥之品，而胃为阳土，喜润恶燥，故用之不当极易耗气伤津，对年老体弱而脾胃素亏者，更应该慎用。叶天士《临证指南医案》指出，“初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也”，脾胃病也是如此。气郁可以导致血郁，气虚不能行血也可致血瘀，因此，治疗时气血并调，每每相得益彰。 先生常用当归、炒白芍和血调血，无论年龄大小，只要病程较长，面色不华或发暗，均可使用，对于儿童长期纳食不佳，体弱易感，双目及鼻旁发青者尤宜。对于胃下垂、胃扩张患者，证见脾胃虚弱，使用当归、白芍、丹参等养血和血，疗效更加满意。如血瘀征象明显，或面色黧黑、肌肤枯燥，或舌边尖有瘀点瘀斑，则常用赤白芍各12g，桃仁9g，红花9g，或用行气活血化瘀之郁金12g，三棱9g，莪术9g，以加强活血力量。版权声明本文选自《王绵之临床医案存真》（中国中医药出版社出版，樊永平，王煦，张庆编著）一书，最终解释权归原作者所有。由中医出版（微信号zhongyichuban）推荐发表。尊重知识与劳动，转载请注明出处。 新媒体编辑：王军礼 |
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