（四）阳明津伤水热互结证

(四)、阳明津伤水热互结证：
原文223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
语译：阳明经证误下后，出现脉浮，发热，口渴欲饮水，小便少而排出不畅，为余热深入下焦与水互结于膀胱，可用猪苓汤治疗。
提要：阳明津伤水热互结证的证治。
成因：1、阳明病误治伤津；
        2、素体阴亏。
        病性：本虚标实。
        症状：发热，脉浮——阳明热盛反映于外则发热；热盛鼓动血行，故脉应之而浮。
        渴欲饮水——A阳明热盛，津液受伤；B水热互结，气不化津。
        小便不利（指小便短赤急迫,尿道涩痛, 即尿频、尿急、尿痛。与五苓散、真武汤之小便量少是不同的）——阴虚水热互结于下焦，膀胱气化失司。
        辩证要点：发热,口渴，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕，心烦不得眠。
病机：阴伤有热，水气不利。
治法：清热滋阴利水。
方药：猪苓汤。
猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
折现代量（原方原量）：猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各15g。
水800ml，先煮四味，取400ml，去滓，内阿胶烊消，温服140ml，日三服。
方解：阿胶————滋阴润燥
        滑石————清热利水
        二苓泽泻——淡渗利水
        诸药合用，养阴润燥，清热利水。
现代应用：适用于阴虚水热互结之小便不利，排尿涩痛，尿血，淋病，下利，咳呕、心烦失眠等。现代之慢性肾炎、泌尿系感染、肾结核、肾盂积水、肾结石、乳糜尿、血尿等见小便不利，微热或低热，舌红少苔或少津，脉细数为辩证要点。
案43——热淋（慢性肾盂肾炎急性发作）：
陈某，女，36岁，2000年3月10日诊。患肾盂肾炎2年，发则高热寒战，腰痛，伴尿路刺激征，每年发作2-3次，需经输液抗生素一周余方能缓解，反复发作。本次因感冒后复发已半月余，小便滴沥刺痛，尿意窘迫，低热，腰痛，手足心热，肢软乏力，渴喜冷饮，舌质红少苔，脉细数。尿检：白细胞满视野，蛋白（++）。辩为湿热侵及下焦，阴伤水热互结，气化不利。治以育阴清热利水。方选猪苓汤加味。
猪苓15g，茯苓20g，泽泻12g，滑石（包煎）30g，阿胶（烊化）15g，琥珀(冲)6g，白花蛇舌草30g，鱼腥草（后下）30g，车前草15g。水煎服。5剂。
二诊：上方服3剂低热退，5剂服完，尿路刺激征消失。尿检：白细胞0-2，蛋白消失。上方加减化裁服致30剂，诸证消失，尿检正常，随访至今未发作。
按：本案肾盂肾炎反复发作，病情迁延2年，为湿热久羁下焦，耗伤肾阴，阴虚水热互结，故见尿意窘迫不利，低热腰痛，口渴舌红脉数等症。猪苓汤能育阴清热利水，与本病病机相符，故投之立见奇效，经方之生命力可见一斑。
（余泽运医案）
证方鉴别：
猪苓汤—水蓄下焦——阴虚内热，气化失司—小便不利—兼发热不恶寒，心烦不眠，舌红少苔。
五苓散—水蓄下焦——膀胱不利，气化不行—小便不利—兼恶寒发热，舌淡苔白等。
参考原文224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
提要：猪苓汤的禁忌。
分析：汗多——胃家热盛迫津外泄；
        渴——热盛伤津，引水自救。
        虽有小便不利——由津伤化源不足所致。
治法：宜清热养阴。
禁忌：不可与猪苓汤——津伤复利尿，可致津更伤而热愈炽。
鉴别：
阳明热盛伤津—发热,渴欲饮水—发热重,小便利,汗出多,舌红苔黄躁—禁用猪苓汤。
阴虚水热互结—发热,渴欲饮水—脉浮细数,小便不利,汗出少,舌嫩红—用猪苓汤。