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半夏、生姜、甘草三泻心汤乃肝脾同治之剂 汤川安[1] 作者简介：汤川安，1972年生，南京中医药大学中医博士毕业，现在菏泽市中医院工作，内科主治医师。擅长治疗肝胆、脾胃、妇科、心脑血管等内科杂病。 内容摘要：方剂学领域一直把三泻心汤看作调和脾胃类和解剂。笔者认为它们是肝脾同治之剂，补脾之中寓清肝之法。半夏泻心汤偏于治疗胃气上逆证；生姜泻心汤偏于治疗中焦水饮证；甘草泻心汤偏于治疗脾虚泄泻证。 关键词：肝脾同治；半夏泻心汤；生姜泻心汤；甘草泻心汤 方剂是前人治疗疾病的经验结晶，尤其是经张仲景手定之经方，不仅凝聚了医圣之心血，其中所蕴藏的方义更足以启发来者。张仲景在继承前人基础上，结合自己临床经验，给后世留下了许多功效显著的经方。其中有许多方剂，如三泻心汤体现了张仲景肝脾同治的思想。自汪昂《医方集解》开始，把三泻心汤归入和解剂，后世方剂书一直沿用，称它们属于调和脾胃类和解剂。丁学屏在《古方今释》一书中把三泻心汤归为调和胆胃之剂[1]，此举颇具卓识。 1心下痞之病机七版《伤寒学》教材认为三泻心汤是用来治疗寒热错杂之心下痞证。但是教材并没有说明寒热之本质，以及寒热因何错杂在一起形成心下痞证。黄元御说：“痞证总因胃气不舒，甲木上逆。”[2]黄元御认为胃气不舒，导致胆气上逆，胆胃之邪交阻，从而形成寒热错杂之心下痞。 心下痞的病机有实有虚，不论何种原因，只要影响中焦通降，清气不升，浊气不降，清浊交阻就会形成心下痞。黄元御说：“人之心下虚空者，清阳升而浊阴降也，升降清浊之权在乎中气。下伤中气，升降失职，浊气上逆则生缜胀。”[3]热邪阻滞于胃中导致痞证，用攻伐之法，邪去则胃中气机通畅，升清降浊功能恢复，心下痞自愈。如第154条云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”还有因为脾胃虚寒，所以中焦升降失职，导致心下痞，就需要温补。如第163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。”如果患者因脾胃虚寒，导致心下痞，反而用攻下之法治疗，就会犯“虚虚”之错，黄元御说：“内伤脾虚之证，往往心下痞满，误投寒凉其痞愈甚，即此病也。” [4] 心下虚痞，误下之后不仅导致中焦脾胃更虚，同时形成肝胆之热邪内乘。黄元御说：“误下则脾阳下陷，阴邪上填，堵塞心下，是谓痞证。未下之前，经热非盛，故下后原无热入，但痞满不消，久而郁甚则生热耳。”[5]黄元御认为，心下痞之寒热错杂，寒乃太阴脾寒，热非外邪入里所化，乃痞郁久而化热。笔者认为寒乃太阴脾寒，热乃外邪入里所致。《伤寒论》第151条云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。”就是指误下伤脾导致中焦失权，胃气不降而生痞证，所以云“但气痞耳”。“紧反入里”就是指少阳经邪入胆腑成热，并进一步侵犯已虚职脾胃，形成寒热错杂之心下痞。 2半夏泻心汤伤寒论第149条经文说：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。方十五。半夏（洗，半升）、黄芩、干姜、人参、甘草（炙，各三两）、黄连（一两）、大枣（擘，十二枚），上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。” 此条经文云“呕而发热者，柴胡汤证具”说明本来是少阳证，需要用小柴胡汤治疗。医生不明，用下法治疗，如果患者本来脾气比较旺盛，不受下法所累，还可以继续用小柴胡汤治疗。如果患者本来脾气不足，医生误下，导致两个结果：1更伤中焦脾阳；2外邪入里。对于外邪入里，笔者认为是少阳经之邪，循经进入胆腑，成为胆腑热邪。根据土木之间的关系，土虚就会招致木邪深入来乘，此因误下而伤脾，本有之少阳经邪乘虚入胆腑成为胆热。胆热又会进一步犯脾，胆热与脾寒交织成为心下痞证，用半夏泻心汤。半夏泻心汤方中，黄连、黄芩清胆腑之热，胆热清则不犯胃腑；人参、甘草、大枣、干姜温补中焦以恢复因误下而受损的胃阳；半夏为君药和胃降逆止呕，与温补诸药一起固中焦以御肝邪，全方清胆温胃，补中降逆，肝脾调和，清升浊降，则心下痞自除。 贺真治腹泻案。“自述患慢性胆囊炎数年，曾在某医院作胆囊造影确诊。经西医治疗未效，就诊于中医治疗。来诊时右上腹部胀痛数日，放散至右胁及肩胛，微畏寒不发热，口苦干，恶心欲吐，食纳不振，右上腹部有压痛。舌质淡红苔薄腻，脉细弦略数。证属寒热互结胆胃，肝脾胃胆升降失司，疏半夏泻心汤加味。……服三剂痛呕大减，精神略振，守原方续服五剂而愈。”[6]此案西医确诊为胆囊炎，胆囊炎而影响胃之消化，出现一系列症状，与半夏泻心汤相应，可见半夏泻心汤是调和胆胃之方。 3生姜泻心汤伤寒论第157条经文说：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。方二十。生姜（切，四两）、甘草（炙，三两）、人参（三两）、干姜（一两）、黄芩（三两）、半夏（洗，半升）、黄连（一两）、大枣（擘，十二枚），上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。” 此条方后注云：“生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。”这就是说生姜泻心汤是由理中人参黄芩汤变化而来，去掉桂枝、白术，加入黄连。为什么要加入黄连？云：“并泻肝法。”这说明本来理中人参黄芩汤是中焦脾胃之方，而此条病机是脾胃虚寒，肝热来乘，所以要在补脾的同时，佐以清肝之法，在理中人参黄芩汤的基础上加减，加入泻肝的黄连，最终成为生姜泻心汤。这里的泻肝法，是泻肝热之法，所以用黄连。这条经文所描述的病机是肝热脾寒，生姜泻心汤温脾清肝之剂。 黄元御在注解此条经文说：“伤寒汗出解后，胃中不和，心下痞硬，水谷不消，陈宿停留，浊气冲胸而干呕食臭，胆邪克土，土虚不能制水，水郁胆部而积于胁下。土败木贼，阴气激宕，腹中雷鸣而病下利者。生姜泻心汤，生姜、半夏降其浊阴，黄芩、黄连清其心胆，姜、甘、参、枣温补中气以转枢轴也。”[7] 黄元御认为此条经文所描写的病机是“胆邪克土，土虚不能制水，水郁胆部而积于胁下，土败木贼”，用生姜泻心汤温补中焦以复其升降之职的同时，佐以黄连清肝胆之热。生姜泻心汤方中，黄连、黄芩清胆热；人参、甘草、大枣温补中焦；生姜辛温消水饮为君药，佐以半夏和胃降逆，全方清胆消水、补中降逆，肝脾调和，清升浊降，则心下痞自除。 赵海仙治疗胃痛案。“脉来弦滑。肝为起病之源，胃为传病之所。两肋胸胃气痛，痛则呕吐酸水、粘痰。肝病犯胃，积饮为患，防成痞膈中满。先拟生姜泻心汤。川雅连姜汁炒五分、黄芩酒炒一钱、党参三钱、制半夏二钱、干姜一钱、茯苓四钱、延胡索一钱五分、甘草五分。金铃子二钱、生姜一片、黑枣三枚。”[8] 此案赵氏明确指出为肝病犯胃，用生姜泻心汤加减治疗，可见生姜泻心汤乃肝胃同治之剂。 4甘草泻心汤伤寒论第158条经文说：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。方二十一。 甘草（炙，四两）、黄芩（三两）、干姜（三两）、半夏（洗，半升）、大枣（擘，十二枚）、黄连（一两），上六味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服─升，日三服。” 黄元御在注解此条经文时候说：“伤寒中风，应当解表，医反下之，败其中气，水谷不化，土木皆郁，升降倒行，脾陷而贼于乙木，则腹中雷鸣而下利，胃逆而迫于甲木，则心下痞硬而干呕。”[9]由此可见，黄元御认为，“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣”是“脾陷而贼于乙木”的表现，就是脾胃虚弱，受到肝邪来乘。“心下痞硬而满，干呕心烦不得安”是“胃逆而迫于甲木”的表现，即胆热上逆，冲击胃腑，导致胃气上逆。整条经文所描写的病机是“土木皆郁，升降倒行”，即土木同病。文中所谓的“胃中虚，客气上逆”中的“客气”指肝胆之邪。脾胃虚寒，清气在下，所以腹泻雷鸣，浊气在上，和肝邪交织，所以心下痞硬。甘草泻心汤方中，黄连、黄芩清胆热；甘草为君药，佐以人参、大枣、干姜、半夏温补中焦，和胃降逆，全方清胆和胃、补中升清。肝脾调和，清升浊降，则心下痞自除。 另外张仲景还用甘草泻心汤治疗狐惑病。尤在泾《金匮要略心典》云：“蚀于上部，即蚀于喉之谓，故声嗄。蚀于下部，即蚀于阴之谓。阴内属于肝，而咽门为肝胆之候。（出《千金》）病自下而冲上，则咽干也。至生虫之由，则赵氏所谓湿热停久，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐而成虫者当矣。甘草泻心，不特使中气运而湿热自化。抑亦苦辛杂用，足胜杀虫之任。”可见狐惑病乃脾虚生湿热，湿热流入肝胆之部，导致肝脾同病，而甘草泻心汤乃补中化湿，清肝杀虫之方。 由以上分析可见，三泻心汤都是治疗寒热错杂心下痞方。这种心下痞是脾胃虚寒和肝胆邪热交织所致，导致清不升而浊不降，交阻中焦形成痞证。从肝脾同治，土木两调的角度理解三泻心汤，不仅符合张仲景肝病传脾的思想，也和药物归经理论契合。三方都是清胆补中之方，区别在于半夏泻心汤以半夏为君药，偏于止呕降逆；生姜泻心汤以生姜味君药，偏于消中焦水饮；甘草泻心汤以甘草为君药，偏于补中止泻。 文献索引： [1] 丁学屏.古方今释 [M] . 北京：中国医药科技出版社，2002：198. [2-5]黄元御.黄元御医书十一种 [M] . 北京：人民卫生出版社，1983：125，126，126，125， [6]贺真．半夏泻心汤的临床运用 [J]. 江西中医药，1980：4. [7]黄元御.黄元御医书十一种 [M] . 北京：人民卫生出版社，1983：129. [8]赵海仙．寿石轩医案[M].南京：江苏科学技术出版社，1965：34. [9]黄元御.黄元御医书十一种 [M] . 北京：人民卫生出版社，1983： 130. |
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