小儿脑瘫常用的功能评定量表2007-06-052102
童常用心理测验和心理卫生评定量表计算机软件3.2版
用于儿童行为问题筛查和评定量表：1、ACHENBACH量表（CBCL）2、RUTTER儿童行为问卷3、CONNERS儿童行为问卷4、婴儿—初中学生社会生活能力量表（日本S—M社会生活能力检查修订版）。用于儿童智力测验和行为评定量表：1、瑞文联合智力测验2、婴儿—初中学生社会生活能力量表（日本S—M社会生活能力检查修订版）3、儿童适应行为评定量表4、儿童自我意识量表5、韦氏儿童智力量表（湖南）（包括简式分析）6、韦氏儿童智力量表（北京）（包括简式分析）7、贝利婴幼儿发展量表。
用于儿童和父母人格测验和评定量表：1、成人和儿童艾森克个性问卷（EPQ）2、气质问卷3、防御方式问卷4、卡特尔十六项个性因素量表。
用于儿童孤独症筛选和诊断量表1、儿童孤独症评定量表2、儿童ABC量表。
用于儿童自信心、自卑感、社交适应等心理状况的问卷：1、惧怕否定评价量表2、社交回避与苦恼量表3、缺陷感量表4、交往焦虑量表5、个人评价问卷6、儿童孤独量表7、自尊调查表8、窘迫感受性量表9、考试焦虑量表。
用于父母心理健康状况的评定：1、症状自评量表（SCL—90）2、焦虑自评量表（SAS）3、抑郁自评量表（SDS）4、BECK抑郁问卷。
用于家庭环境和家庭功能评定的量表：1、家庭环境量表（FES）2、家庭亲密度和适应性量表3、家庭功能评定量表。
父母教育方式和父母对儿童行为控制量表：1、父母养育方式评价量表（EMBU）2、子女教育心理控制源量表。
儿童和父母心理控制源量表：1、智力成就责任问卷2、成人N—S内外控制量表3、儿童N—S内外控制量表4、儿童控制知觉多维度测查表。
3.2版新增量表：婴幼儿智能发育量表(CDCC)、麦卡锡幼儿智能量表、考试焦虑自我评定量表、RUTTER儿童行为问卷（教师）。佳木斯脑瘫儿童体格检查表、脑瘫日常生活活动能力评价表、YLS3-7岁儿童气质问卷、青少年生活事件量表、应付方式问卷、儿童感觉统合能力评定量表、临床记忆量表、西安和上海修订儿童气质问卷等共21个。
所有的量表都是世界上权威的心理测验和心理卫生评定量表，其中艾森克个性问卷（EPQ）、卡特尔十六项个性因素量表和瑞文联合智力测验、ACHENBACH量表（CBCL）、临床记忆量表、气质问卷、婴儿—初中学生社会生活能力量表（日本S—M社会生活能力检查修订版）等都是在中国经过修订并有中国常模。SCL-90、Back抑郁量表等量表也都是精神卫生方面著名的筛查和评定量表，在我国也广泛应用。其它量表被引进国内，在一定范围内也都有较好的使用。其中韦氏儿童智力量表（北京）、韦氏儿童智力量表（湖南）、韦氏成人智力量表（湖南）提供计算机分析，把简式计算并入其中，根据文献资料，把智力结构分析方法写入软件中，可以给测验人员提供参考，便于工作。
小儿脑性瘫痪康复治疗中新的量化评估方法
刘振寰朱小宁
摘要目的探讨小儿脑性瘫痪康复的量化评估问题。方法100例脑性瘫痪患儿康复治疗前后分别用修订的小儿脑性瘫痪运动评价量表(GMFM)进行评估。结果治疗20d后，脑性瘫痪患儿功能区得分和实际得分均显著高于治疗前(P均0.05)。治疗90d后，脑性瘫痪患儿第2、3、4功能区得分、实际得分和总评分均明显高于治疗前(P均0.05以上)。结论该量表有较好的敏感性、科学性和实用性，可在国内推广。
关键词脑性瘫痪；康复治疗；量化评估
中图分类号R742.3文献标识码A
文章编号1007－5496(2000)09－1310－02
Newmethodsofquantitativeassessmentonchildren''scerebralpalsyrehabilitation
LIUZhen-huan,ZHUXiao-ning
（HealthHospitalforWomenandChildren,Nanhai,Guangdong528200,China）
AbstractObjectiveToinvestigatequantitativeassessmentofchildrenscerebralpalsy(CP)rehabilitation.MethodsBeforeandafterrehabilitationtreatmentweassessed100casesofCPchildrenrehabilitationwithrevisionCPchildrenGrossMotorFunctionMeasure(GMFM).ResultsTwentydaysaftertreatment,CPchildren''sscoreoffunctionareaandrealityscorearehigherthanbeforetreament(P0.05).Ninetydaysaftertreatment,CPchildren''sscoresofsecond,thirdandforthfunctionarea,realityscoreandtotalmarkarehigherthanbeforetreatment(P0.05).ConclusionTheGMFMissensitive,scientificandfunctional.Itmaybespreadinchina.
Keywordscerebralpalsy;rehabilitationtreatment;quantitativeassessment
脑性瘫痪(CerebralPalsyCP)，简称脑瘫，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，可伴有或不伴有智力低下、癫痫、行为异常及感知觉障碍，原则上均采用综合康复治疗。由于目前尚无统一的小儿脑瘫运动功能评定方法，因此，我们选用修订后小儿脑瘫运动评价量表[1](GMFM)对100例小儿脑瘫进行了治疗前后的运动功能量化评价，以反映疗效及各方面运动功能改善趋势，现报道如下。
1资料与方法
1.1资料100例1997年7月～1998年11月住院患儿，全部病例符合1988年7月佳木斯会议小儿脑瘫诊断标准[2]，其中，男74例，女26例；年龄1～3岁47例，3～6岁53例。痉挛型67例，混合型11例，无法分类型21例，肌张力低下型1例。四肢瘫86例，偏瘫12例，双下肢瘫2例。发育商(DQ)68～89共6例，52～67共18例，36～51共33例，20～35共32例，19共11例。66例伴有语言障碍，21例伴有癫痫。头颅CT检查81例异常，以脑萎缩、局限性脑软化灶等改变为主。
1.2方法
1.2.1综合康复治疗方法针对患儿运动障碍，采用针灸、药物、功能训练等全面、多样化的综合治疗。(1)针灸：传统中医的头针，选双侧运动区、足运感区、平衡区，并结合体针，隔日1次，每针10次休息15d，共30次为1大疗程。(2)药物：脑代谢激活剂，用脑多肽或胎脑注射液5～10mld，1次d静滴，连用20d为1个疗程。(3)功能训练：以Vojta诱导疗法和Bobath法为主，Vojta法我们多用于1岁半以下患儿，通过反复、规则地对身体诱发带压迫刺激诱导产生全身性反射运动，以此促进正常并抑制异常的反射通路和运动，实际操作中以反射性腹爬和反射性翻身为主进行诱导疗法。Bobath法我们应用多年康复工作中娴熟的手技，通过反射性抑制异常姿势和运动来促进正确的运动感觉和运动模式，方法上以抑制手技、关键部位控制、叩击性手技、注意避免某些异常模式出现4个方面为重点[3]，对每一患儿临床分析后选用适当的模式。治疗中常用的模式有(1)整个机体的伸展模式；(2)竖头以抵抗重力模式；(3)对称性姿势模式；(4)保护性伸展模式；(5)伸腿坐模式；以躯干为轴心的旋转模式。Bobath法主要用于1岁半以上患儿，以患儿实际情况，配伍物理疗法(PT)和语言治疗(ST)，每日训练1～2h,90d为1疗程。
1.2.2量化评价方法我们对初治患儿在入院时、治疗20d、90d时进行运动功能评价，由专业主管医师进行，要求环境安静，充分取得患儿的熟悉与合作，在平静、愉快状态下逐项测评记录，特别是对神经反射、异常姿势的检查做到细致、准确。采用《小儿脑瘫运动评价量表》，共80项指标(见表1，2)，分5个功能区。(1)仰卧、俯卧位结合翻身、原始反射残存及直立反射建立(1～21)；(2)四点位跪结合爬(22～30，40～49)；(3)坐结合平衡反射(31～45)；(4)站(50～60)；(5)走、跑、攀登(61～80)。每一项指标以完成程度给分，完全不会为0分；完成动作10％为1分；10％～90％为2分，100％为3分，神经反射以仍残存或未出现的年龄给分。最后评分有3项，(1)功能区得分，为该功能区总分×100；(2)总评分，为每一功能区得分相加除以检查功能区数；(3)实际得分，为检查功能区得分除以检查功能数。
2结果
治疗20、90d后与治疗前运动功能量化评价对比，见表1、2。
3讨论
利用修订后的GMFM在小儿脑瘫康复治疗中进行群体评价，可直观地以量化形式显示运动功能各方面的变化。经过20d综合治疗，在坐结合平衡反射方面即显示出显著效果，这也是我们的疗效特点，对患儿躯干肌群协调及本体平衡方面改善迅速，同时提示该量表有很高的灵敏感。90d规律治疗后，患儿锥体束、锥体外系、小脑的功能得以协调和恢复，爬、跪、坐、站等随意运动及坐、站位的平衡均显著或非常显著进步，提示该量表有较强的科学性、实用性，反映了我们治疗小儿脑瘫的康复规律。
修订后的GMFM在个体患儿的量化评价有更具体实用性，80项运动指标评分是对患儿运动功能状况的个体化描述，比单纯的文字记录有更高的透明度和客观性，据此可以制定适宜的治疗方案，在康复治疗小组各成员的协作中也有了一个更简捷的共同依据。
表1100例小儿脑瘫治疗20d与治疗前运动功能量化评价对比(第3功能区)(±s)
n治疗前治疗20d后tP
功能区得分1002519.39±623.603054.08±681.272.090.05
实际得分100191.19±97.53210.80±98.751.970.05
表2治疗90d后与治疗前运动功能量化评价对比(±s)
第2功能区第3功能区第4功能区总评分
n得分实际得分得分实际得分得分实际得分
治疗前361419.19±405.52129.02±42.862521.04±843.16168.07±55.971051.58±351.7696.48±32.162329.60±739.56
治疗后361979.20±616.57△165.93±55.13△3920.40±1206.28△△261.36±87.12△△2265.95±710.33△△215.70±67.16△△2899.68±87.00△
注：与治疗前比较,△P0.05,△△P0.01
在小儿脑瘫的长期治疗中，各医院的综合治疗措施不尽相同，修订后的GMFM具有科学性、实用性、并且易于操作，为各医院间统一客观评价提供了一种可信方法，可以此加强国内不同专业之间的相互交流。
定期量化评价无疑会增加医患之间的协调配合，帮助家庭及患儿建立康复治疗的信心，患儿在某一指标、某一功能区的进步，通过量化评分得以具体显示，必然使他们更加积极配合以取得更多方面改善，并得到精神上的鼓励，这样，有利于小儿脑瘫家庭、社会、医疗三结合的康复模式实现。
脑瘫评价
评价内容
1、运动功能障碍评定
2、特殊感知觉障碍评定
3、智能障碍评定
4、语言功能障碍评定
5、功能独立性评定
1．运动功能障碍的评定
（1）体格发育及运动发育：头围、身长、体重等的测量；要了解小儿粗大运动及精细动作的发育规律。标准值可采用我国1985年0~6岁小儿生长发育评估表。
（2）肌张力测定：年龄小的患儿常做以下检查：
①.硬度：肌张力增高时肌肉硬度增加，被动活动是有发紧发硬的感觉。肌张力低下时触之肌肉松软，被动活动时无抵抗感觉。
②.摆动度：固定肢体近位端，使远端关节及肢体摆动，观察摆动幅度，肌张力增高时摆动度小，肌张力低下时无抵抗，摆动度大。
③.关节伸展度：被动伸屈关节时观察伸展、屈曲角度。肌张力升高时关节伸屈受限，肌张力低下时关节伸屈过度。小于1岁小儿关节伸展度正常标准参照表5-2-1。
年龄大些患儿还可采用修改的Ashworth痉挛评定法：
0级无肌张力的增加。
Ⅰ级肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，在ROM之末呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。
Ⅰ+级肌张力轻度增加，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在后50%ROM均呈现最小的阻力。
Ⅱ级肌张力较明显地增加，通过ROM的大部分肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动。
Ⅲ级肌张力严重增高，被动运动困难。
Ⅳ级僵直，受累部分被动屈曲时呈现僵直状态而不能动。
（3）关节活动度ROM的评定：关节活动度（范围）是指关节向各个方向所能活动的幅度。如果是患儿自己活动所达到的范围称为主动关节活动范围；如果是由检查者活动患儿的关节所达到的范围则称为被动关节活动范围。关节活动范围的测量用测角计进行，参照第章第节。
（4）肌力的评定：因为有肌张力变化的影响、有智力低下情况和年龄太小不配合等因素的影响，所以脑瘫患儿肌力评定一般较困难。能配合的患儿常用徒手肌力检查法MMT法。
（5）平衡功能评定：参照表5-2-2Berg平衡量表。
2、特殊感知觉障碍评定
⑴视觉评定：有无斜视、弱视、屈光不正、散光、视神经萎缩、先天畸形等。
⑵听觉评定：利用一般的声音反射动作来观察、检查或客观测听——电反应测听(electricresponseaudiometry,ERA)检查。
⑶其他触觉，味觉、位置觉等的评定（略）
3、智能障碍评定智力测验是评定智力水平的一种科学手段，是发育诊断的具体方法，可得知智力发育水平，作为对了解CP患儿是否合并智力障碍客观指标的参考，以便为康复教育和防治提供客观依据，并可早期发现智力低下合并症，及早开展特殊教育。
⑴智商测试：智力评定所应用的智力量表分为筛查与诊断两种。最常用的筛查测验手段是丹佛发育筛选测验（Denvordevelopmentalscreeningtest，DDST）。此法适用于从出生至6岁儿童；另外，还有绘人测验（drawamantest），图片词汇测验（peabodypicturevocabularytest，PPVT）、新生儿行为量表等。诊断性测验是我国修订的韦氏儿童智力量表（Wechslerintelligencescaleforchildren，WISC）、斯坦福-比奈智力量表（Stanford–Binetintelligencescale）、格赛尔（Gesell）量表等。
⑵适应行为测试：我国一般采用湖南医大二院的“适应行为量表”和“婴儿—初中学生社会生活能力测试表”。
根据以上测试结果，结合智力低下和程度的诊断标准，做出患儿智力水平的判断。
4、语言功能障碍的评定首先要了解语言的正常发育，包括语言前期的发育、语言接受期的发育、语言表达期的发育等。脑瘫患儿的语言功能障碍主要为“语言发育迟缓”和“运动性构音障碍”。
⑴语言发育迟缓：是指在发育过程中的儿童其语言发育没达到与其年龄相应的水平。呈现语言发育迟缓的儿童多数具有精神发育延迟或异常。评定时可采用用汉语特点修定的研制成中国版的S-S(sign-significance)检查法。
⑵运动性构音障碍：它是由于参与发音的诸器官（包括肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致的语言运动功能障碍，结果使构音方面出现各种症状。如语音欠清晰、鼻音重、语速减慢、发声困难等等。评定时可采用河北省人民医院康复中心修定的Frenchay构音障碍评定法。
5、功能独立性评定日常生活活动是在独立生活中反复进行的最必要的基本活动，从实用角度来进行评定是对患儿综合活动能力的测试，包括以下方面：①个人卫生动作；②进食动作；③更衣动作；④排便动作；⑤转移动作；⑥移动动作（包括行走、上下楼梯）；⑦认知交流能力。
其评定方法称为WEEFIM，包括患儿一般情况了解及FIM评定表（见表5-2-1）。
WEEFIM是1983年美国物理医学与康复学会和美国康复医学会提出的康复统一数据系统(uniformdatasystemformedicalrehabilitation,UDSMR)中的重要内容。它不仅评定了躯体功能，而且还评定了言语、认知和社会功能。已经过效度、信度的研究，在美国已大量应用于评定脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、骨科和其它神经科疾病。目前加拿大、澳大利亚、德国、法国、意大利、日本等国也开始应用。我国也在逐渐应用中。
脑瘫治疗
药物：
常用的药物有促进脑神经代谢的药物：脑活素、神经再生因子、r-氨酪酸、B族维生素等；肌松弛剂常用力奥来索（巴氯芬）、妙纳、安定等；抗震颤麻痹药如美多巴、左族多巴；抗胆碱能药如安坦等；自由基清除剂如维生素C、维生素E、维生素B等；其它如抗癫痫药和中药等。近年，美国和加拿大通过使用一种灌注泵进行持续的鞘内巴氯芬给药来改善患儿痉挛的方法。此法效果不错，但费用较为昂贵，广泛应用尚有一定困难。
手术：
手术治疗包括矫形手术，如常做的肌腱切断、肌腱延长、肌腱松解、肌腱移位等手术；神经手术如神经的肌支部分切断术，选择性脊神经后跟切断术；骨性手术如切骨术、关节融合术等。目前也开展了肉毒杆菌毒素A阻滞术，改善肌张力，矫正肌肉痉挛导致的畸形。颈动脉交感神经网剥离术，改善大脑供血等。目前北京宣武医院采用先进的CRW立体定向手术系统，结合高精度的脑部磁共振扫描，对脑内的有关病变部位进行精确的定位和毁损来减轻部分手足徐动型脑瘫的运动障碍。以上各种治疗的目的主要是纠正负重力线，矫正畸形，平衡肌力，降低肌张力，减少肌肉痉挛和挛缩为基本原则。
脑瘫的康复
对脑瘫患儿的运动功能障碍的康复，首先需要了解疾病的发展规律和对患儿有用的运动动作训练以及对长远康复目标的设立。通常我们是采用和推广多样性的专门化治疗方案，也就是在我国推广中西医相结合、采用多种康复手段、全面康复患儿的原则。因为目前很少有证据能够证明某一种康复治疗方法较之另一种方法有更好的临床效果。所以，目前主要的康复治疗方法包括传统的ROM矫治方法、牵张、增强肌力、运动学习和张力正常化的神经发育学治疗方法。感觉统合（SensoryIntegration）、引导式教育（PêTo）以及各种其它的方法。
现代对脑瘫康复疗法的方案不应是排除其它而单一依赖一种学派的治疗，而应引用折衷的多样性技术和策略，这些措施都应对患儿的功能改善和能力的提高有一定的效果，并注意避免因不必要的或不合理的治疗而给患儿和家庭带来过重的负担。
康复的目的和原则
脑瘫康复治疗的目的是减轻致残因素造成的后果，尽最大努力改善功能，提高运动能力，语言能力和生活自理能力，争取达到能接受教育（正常教育或特殊教育）和生活自理。
康复的原则：
1．早期发现，早期康复治疗，争取达到最理想效果。
2．康复治疗要与游戏玩耍相结合、与教育相结合。
3．康复治疗要与有效药物和必要手术相结合。
4．中西医结合，如中医针灸、按摩、中药等。
5．采用综合手段，全面康复。
6．康复训练要长期坚持。
7．康复训练内容要个体化。
8．康复训练患儿的同时与培训家长相结合。
对脑瘫患儿的康复，应当采取的策略是应将正常的家庭生活、游戏以及持续不断的教育都做为一个整体的计划贯彻到患儿的每日生活表现中去。
脑瘫儿童康复阶段的划分
1．婴儿初期的训练，也称超早期训练。为生后6个月以前，脑瘫的症状还未完全出现时的训练，可期待完全恢复正常。
2．婴儿后期至幼儿期的训练，也称早期训练。为6个月至3岁的患儿，脑瘫症状已明显，但尚无挛缩畸形时的训练。此期运动功能可有大幅度改善。
3．学龄前期的训练，也称功能训练期。脑瘫症状已明确，可能有固定的挛缩畸形。此期在强化功能训练时可借助矫形器等辅助步行。
4．学龄期的训练，也称能力训练。年龄在6岁以上的脑瘫儿童，需进行社会适应性训练，接受教育与职业培训，以提高生活质量，争取生活自理或部分自理。
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