《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》要点 ①
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，是当今最重要的血管病之一。
依据左心室射血分数（LVET），心衰可分为LVET降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF）和LVEF保留的心衰（ heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-PEF）。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡的发生，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。
根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为前心衰（A）、前临床心衰（B）、临床心衰（C）和难治性终末期心衰（D)4个阶段。这4个阶段不同于纽约心脏协会（NYHA)的心功能分级。
慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转折：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。
慢性心衰患者的临床评估
一、临床状况评估
（一）判断心脏病的性质及程度
1. 病史、症状及体征： 详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。
2. 心衰的常规检查：
⑴ 二维超声心动图及多普勒超声（Ⅰ类，C级）：可用于①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。②定量分析心脏结构及功能各指标。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。
⑵ 心电图（Ⅰ类，C级）：可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步。
⑶ 实验室检查。
⑷ 生物学标志物： ①血浆利钠肽测定（Ⅰ类，A级）：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP低于35ng/L，NT-proBNP低于125ng/L时不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（Ⅰ类，A级）。②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白（cTn)可用于诊断原发病如AMI，也可对心衰患者作进一步的危险分层（Ⅰ类，A级）； ③其他生物学标志物。
⑸ X线胸片（Ⅱa类，C级）可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
3. 心衰的特殊检查
⑴ 心脏核磁共振
⑵ 冠状动脉造影
⑶ 核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像
⑷ 负荷超声心动图
⑸ 经食管超声心动图
⑹ 心肌活检
（二）判断心衰的程度
1. NYHA心功能分级
2. 6 min步行试验
（三）判断液体潴留及其严重程度
（四）其他生理功能评价
1. 有创性血液动力学检查
2. 心脏不同步检查
二、心衰治疗的评估
（一）治疗效果的评估
1. NYHA心功能分级
2. 6 min步行试验
3. 超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果的客观指标，或评价药物治疗效果。
4. 利钠肽测定： 动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论。
5. 生活质量评估
（二）疾病进展的评估
（三）预后的评定
慢性HF-REF（LVEF降低的心衰）的治疗
一、一般治疗
（一)去除诱发因素
应及时处理或纠正各种感染、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等诱发因素。
(二）监测体质量
每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要，如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。
（三）调整生活方式
1. 限钠： 对NYHAⅢ~Ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入低于2g/d。一般不主张严格限制钠盐摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。
2. 限水： 严重低钠血症（血钠低于130mmol/L)患者液体摄入量应低于2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5~2.0L/d。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。
3. 营养和饮食： 宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。
4. 休息和适当运动： 失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动。
（四）心理和精神治疗
综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑药或抗抑郁药。
（五）氧气治疗
氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。
二、药物治疗
（一）利尿剂
对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
1. 适应证： 有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类，C级）。
2. 应用方法： 从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5~1.0kg为宜。一旦症状缓解，病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
制剂的选择： 首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，但临床上也不推荐很大剂量。 噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量也无效。
3. 不良反应：电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统。
（二）ACEI
ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。
1. 适应证： 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。
2. 禁忌证： 曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐>265.2μmol/L、血钾>5.5mmol/L，伴症状性低血压（SBP低于90mmHg),左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。
3. 制剂和剂量：
卡托普利 起始剂量6.25mg，3次/d 目标剂量50mg，3次/d
依那普利 2.5mg，2次/d 10mg，2次/d
福辛普利 5mg，1次/d 20~30mg，1次/d
赖诺普利 5mg，1次/d 20~30mg，1次/d
培哚普利 2mg，1次/d 4~8mg，1次/d
雷米普利 2.5mg，1次/d 10mg，1次/d
贝拉普利 2.5mg，1次/d 10~20mg,1次/d
4. 应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1~2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如肌酐增高>30%，应减量，如仍继续升高，应停用。
5. 不良反应： 常见有两类：⑴与血管紧张素Ⅱ抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾； ⑵与缓激肽集聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。
（三）β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可恢复心衰患者下调和功能受损的心肌β1受体，使之上调及恢复其正常功能。长期应用（>3个月时）可改善心功能，提高LVEF；治疗4~12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。研究发现，β受体阻滞剂可降低病死率相对危险、心衰再住院率。β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率。
1. 适应证： 结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。
2. 应用方法： 推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。LVEF下降的心衰患者已经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂。琥珀酸美托洛尔（美托洛尔缓释片）比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。
β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。起始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量宜小，每隔2~4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。β受体阻滞剂治疗心衰的生物学效应往往需持续用药2~3月才逐渐产生。静息心率是评估心脏 β受体有效阻滞指标之一，通常心率降至55~60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。
琥珀酸美托洛尔 初始剂量11.875~23.750mg，1次/d目标剂量142.5~190.0mg,1次/d
比索洛尔 初始剂量1.25mg，1次/d 目标剂量10mg，1次/d
卡维地洛 初始剂量3.125~6.250mg，2次/d 目标剂量25~50mg，2次/d
酒石酸美托洛尔 初始剂量6.25mg，2~3次/d 目标剂量50mg，2~3次/d
3. 不良反应： 应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量至不良反应消失。起始治疗时如出现液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。
⑴ 低血压： 一般出现于首剂或加量的24~48h内，通常无症状，可自行消失。首先考虑停用血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则减量或停用β受体阻滞剂，并重新评定患者的临床情况。
⑵ 液体潴留和心衰恶化： 用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量有关，宜暂时减量或退回前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。
⑶ 心动过缓和房室传导阻滞： 如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。
（四）醛固酮受体拮抗剂
醛固酮对心肌重构，特别对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngⅡ的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心室严重程度成正比。加用醛固酮拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。
1. 适应证： LVEF≦35%，NYHAⅡ~Ⅳ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）；AMI后、LVEF≦40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（Ⅰ类，B级）。
2. 应用方法：从小剂量开始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量；螺内酯，初始剂量10~20mg，1次/d，目标剂量20mg，1次/d。
3. 注意事项： 血钾>5.0mmol/L、肾功能受损者（肌酐>221μmol/L，或eGFR低于30ml·min-1·1.73m-2)不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾>5.5mmol/L,应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。
（五）ARB
1. 适应证： 基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ类，A级）。也可用于经利尿剂、ACEI和 β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（Ⅱb类，A级）。
2. 应用方法： 小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。
坎地沙坦 起始剂量4mg，1次/d 目标剂量32mg，1次/d
缬沙坦 20~40mg，1次/d 80~160mg，2次/d
氯沙坦 25mg，1次/d 100~150mg，1次/d
厄贝沙坦 75mg，1次/d 300mg，1次/d
替米沙坦 40mg，1次/d 80mg，1次/d
奥美沙坦 10mg，1次/d 20~40mg，1次/d
3. 注意事项： 与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；开始应用及改变剂量的1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。干咳少于ACEI,极少数也会发生血管性水肿。
（六）地高辛
目前认为地高辛的有益作用可能是通过降低神经内分泌系统活性，发挥治疗心衰的作用。
1. 适应证： 适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≦45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（Ⅱa类，B级）。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAⅠ级患者不宜应用地高辛。
2. 应用方法： 用维持量0.125mg~0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增至0.375~0.50mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。
（七）伊伐布雷定
该药是心脏窦房结起搏电流（If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。
1. 适应证： 适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≧70次/min，并持续有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不能耐受β受体阻滞剂，心率≧70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）。
2. 应用方法： 起始剂量2.5mg,2次/d，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，2次/d，患者的静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。
3. 不良反应： 心动过缓、光幻觉、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。
（八）神经内分泌抑制剂的联合应用
1. ACEI和β受体阻滞剂的联用： 两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险进一步下降。两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用。β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，β受体阻滞剂与ACEI可于1d中不同时间段服用。
2. ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用： 两者联用进一步降低慢性心衰患者的病死率（Ⅰ类，A级），又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。在ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。
3. ACEI与ARB联用：两者能否合用治疗心衰，仍有争议。在ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加用醛固酮受体拮抗剂，一般不再考虑加用ARB，尤其禁忌将ACEI、ARB和醛固酮三者合用。
4. ARB与β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用： 不能耐受ACEI的患者，ARB可代替应用。
（九）有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物
1. 血管扩张剂： 在慢性心衰的治疗中无证据支持应用直接作用的血管扩张剂或α受体阻滞剂。常合用硝酸酯类以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，对治疗心衰则缺乏证据。
2. 中药治疗： 未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据。
3.n-3多不饱和脂肪酸： 有研究表明1g/d使用可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。又有研究表明对AMI后患者的作用不明确。
4. 能量代谢药物： 曲美他嗪、辅酶Q10和左卡尼汀在心衰治疗的总体证据不强，缺少大样本前瞻性研究。曲美他嗪在心衰伴冠心病可考虑应用。
5. 肾素抑制剂阿利吉仓： 治疗慢性失代偿性心衰，心血管病死率及心衰住院率与安慰剂无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。
6. 他汀类药物： 目前不推荐此类药用于治疗心衰，慢性心衰的病因为冠心病或伴其他状况需常规长期应用者，仍可使用。
7. 钙通道阻滞剂（CCB)： 慢性HF-REF患者应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类（如维拉帕米和地尔硫卓）。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平。
8. 抗凝和抗血小板药物： 慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。单纯扩心病患者伴心衰，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。
9. 不推荐的药物治疗： 噻唑烷二酮类降糖药、非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起心衰加重，均应避免使用。
三、非药物治疗
（一）心脏再同步化治疗（CRT）
心衰患者心电图上有QRS波时限延长>120ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室肌心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。
1. 适应证： 适用于窦性心律，经标准化和优化的药物治疗至少3~6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。
NYHAⅢ或Ⅳa级患者：⑴LVEF≦35%，且伴有LBBB及QRS≧150ms，条件置入CRT或CRT-D（心脏再同步化治疗除颤器）（Ⅰ类，A级）。 ⑵LVEF≦35%，并伴有以下情况之一：①伴LBBB且120ms≦QRS≧150ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa类，B级）；②非LBBB但QRS≧150ms，可置入CRT/CRT-D（Ⅱa类，A级）； ⑶有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≦35%，预计心室起搏比例>40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT（Ⅱa类，C级）。
NYHAⅡ级患者：⑴LVEF≦30%，伴LBBB及QRS≧150ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D（Ⅰ类，A级）。 ⑵LVEF≦30%，伴LBBB且130ms≦QRS小于150ms,可置入CRT或CRT-D（Ⅱa类，B级）。 ⑶LVEF≦30%，非LBBB但QRS≧150ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱb类，B级）。非LBBB且QRS小于150ms，不推荐（Ⅲ类，B级）。
NYHAⅠ级患者： LVEF≦30%，伴LBBB及QRS≧150ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D（Ⅱb类，C级）。
永久性房颤、NYHAⅢ~Ⅳa级，QRS≧120ms、LVEF≦35%，能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可以考虑置入CRT或CRT-D：固有心室率缓慢需要起搏治疗（Ⅱb类，C级）；房室结消融后起搏器依赖（Ⅱb类，B级）；静息心室率≦60次/min，运动时心率≦90次/min（Ⅱb类，B级）。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。
2. 处理要点： 应严格掌握适应证，要选择理想的左心室电极导线置入部位。术后优化起搏参数。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100%双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。
（二）置入式心脏转复除颤器（ICD）
1. 适应证： ⑴二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动或室性心动过速伴血液动力学不稳定（Ⅰ类，A级）。 ⑵一级预防：LVEF≦35%，长期优化药物治疗后（至少3个月以上）NYHAⅡ或Ⅲ级，预期生存期>1年，且状态良好。①缺血性心衰：MI后至少40d，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，A级）； ②非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ类，B级）。
2. 处理要点和注意事项： 适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后。猝死的高危人群，尤其为MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT适应证，应尽量置入CRT-D。所有接受ICD治疗的低LVEF患者，应密切注意置入的细节、程序设计和起搏功能。
慢性HF-PEF的诊断和治疗
HF-PEF通常被称为舒张性心衰。本病可与收缩功能障碍同时出现，也可单独存在。
一、HF-PEF的诊断标准
1. 主要临床表现： ①有典型心衰的症状和体征； ②LVEF正常或轻度下降（≧45%）、且左心室不大； ③有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大）和/或舒张功能不全； ④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。本病的LVEF标准尚未统一。
2. 其他需要考虑的因素： ①应符合本病的流行病学特征；②BNP和/或NT-proBNT测定有参考价值，但尚有争论。
二、辅助检查
超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全准确性不够、重复性较差。应结合所有相关的二维超声参数和多普勒参数，综合评估心脏结构和功能。
三、治疗要点
1. 积极控制高血压： 目标血压宜低于130/80mmHg（Ⅰ类，A级）。5大类降压药物均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI 或ARB。
2. 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿十分重要，但不宜过度利尿。
3. 控制和治疗其他基础疾病和合并症： 控制慢性房颤心室率（Ⅰ类，C级），有可能转复和维持窦性心律（Ⅱb类，C级）。积极治疗糖尿病。肥胖者减轻体质量。伴左室肥厚者，可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级）。不推荐使用地高辛。
4. 血运重建治疗： 冠心病如有症状或证实存在心肌缺血，应做冠状动脉血运重建（Ⅱa类，C级）。
5. 如同时有HF-REF，以治疗后者为主
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》要点 ②
（上接前一篇博文）
急性心衰
急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。
一、急性心衰的流行病学
二、急性心衰的病因和诱因
1. 急性心衰的常见病因： ⑴慢性心衰急性加重； ⑵急性心肌坏死和/或损伤，如广泛AMI、重症心肌炎； ⑶急性血液动力学障碍。
2. 急性心衰的诱发因素： ⑴ 可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围手术期；感染；围产期心肌病。 ⑵ 可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因： 感染，包括感染性心内膜炎；COPD或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全（心肾综合征）；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎药、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗），以及药物相互作用；心律失常；未控制的高血压；甲亢或甲减；酒精或药物滥用。
三、临床表现
1. 基础心血管疾病的病史和表现
2. 早期表现
3. 急性肺水肿
4. 心原性休克
四、急性心衰的临床评估及监测
评估时应尽快明确： ⑴容量状态； ⑵循环灌注是否不足； ⑶是否存在急性心衰的诱因和/或并发症。
（一）无创性监测（Ⅰ类，B级）
每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。
（二）血液动力学监测
1. 适应证： 适用于血液动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿或心原性休克患者。
2. 主要方法： ⑴右心导管； ⑵外周动脉插管（Ⅱa类，B级）； ⑶肺动脉插管（Ⅱa类，B级）。
3. 注意事项： ⑴在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室顺应性不良等情况下，肺毛细血管稧压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定心输出量不可靠。 ⑵避免插入导管的各种并发症如感染等。
（三）生物学标志物检测
1. 利钠肽： ⑴有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）：BNP低于100ng/L、NT-proBNP低于300ng/L为排除急性心衰的切点。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层。 ⑵有助于评估严重程度和预后（Ⅰ类，A级）：NT-proBNP>5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高；>1000ng/L提示长期死亡风险较高。 ⑶灰区值： 定义为介于“排除”和按年龄调整的”纳入“值之间，评估其临床意义需综合考虑临床情况，排除其他原因。
2. 心肌坏死标志物： 重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTn水平可有持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后（Ⅰ类，A级）。
3. 其他生物学标志物
五、急性左心衰竭严重程度分级
主要有Killip法、Forrester法和临床程度床边分级3种。Killip法主要用于AMI患者，Forrester法适用于监护病房，临床程度床边分级适用于一般门诊和住院患者。
六、急性心衰的治疗
（一）临床评估和处理流程
（二）一般处理
1. 体位： 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂。
2. 吸氧： 适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度低于90%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2≧95%。无低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。吸氧可采用不同方式：①鼻导管吸氧：低流量开始，根据动脉血气调整。②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。
3. 出入量管理： 肺淤血、体循环淤血及肺水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出汗、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，严重肺水肿者水负平衡为1000~2000ml/d，甚至可达3000~5000ml/d。3~5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止低血容量、低血钾和低血钠。同时限制钠摄入低于2g/d。
（三）药物治疗
1.基础治疗： 吗啡被认为是血管扩张剂，降低前负荷，减少交感兴奋，减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦（Ⅱa类，c级）。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。洋地黄类能轻度增加心输出量，降低左心室充盈压和改善症状（Ⅱa类，c级）。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C 0.2~0.4mg缓慢静注，，2~4h后可再用0.2mg。
2. 利尿剂（Ⅰ类，B级）
⑴ 襻利尿剂应用指征和作用机制： 适用于急性心衰伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。
⑵ 襻利尿剂种类和用法： 常用呋塞米。宜先静脉注射20~40mg,继以静脉滴注5~40mg/h,其总剂量在起初6h不超过80mg,起初24h不超过160mg。也可应用托拉塞米。
⑶ 托伐普坦： 推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。建议剂量为7.5~15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。
⑷ 利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗： 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时可尝试以下办法：①增加剂量。 ②静脉推注联合持续静脉点滴。 ③2种以上利尿剂联合使用。 ④应用增加肾血流的药物，如多巴胺或萘西立肽。⑤纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。
3. 血管扩张剂
⑴ 应用指征： 此类药物可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的患者通常可安全使用；90~110mmHg时，应谨慎使用；低于90mmHg，禁忌使用。
⑵ 主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷。但没有证据可改善预后。
⑶ 药物种类和用法： 主要有硝酸酯、硝普钠及萘西立肽等，不推荐应用CCB。应用时密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。
硝酸酯类药物（Ⅱa类，B级）：特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静滴起始剂量5~10μg/min,每 5~10min递增5~10μg/min，最大剂量为200μg/min。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。
硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0.3μg·kg-1·min-1开始，可酌情逐渐增加剂量至5μg·kg-1·min-1静脉滴注，通常疗程不超过72h。密切监测血压，根据血压调整合适的维持量。停药应逐渐减量，并加服口服血管扩张剂。
萘西立肽（重组人BNP)（Ⅱa类，B级）： 该药扩血管降低前、后负荷；有促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。用法：先给予负荷剂量1.5~2μg/kg静脉缓慢推注，继以0.01μg·kg-1·min-1静脉滴注，疗程一般3d。
ACEI： 该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚不稳定的患者不宜应用（Ⅱb类，C级）。AMI后的急性心衰可试用（Ⅱa类，C级）,但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48h后逐渐加量（Ⅰ类，A级）。
⑷ 注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压<</SPAN>90mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者；严重阻塞性心瓣膜病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病；二尖瓣狭窄也不宜应用。
4. 正性肌力药物
⑴ 应用指征和作用机制： 适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≦85mmHg）或CO降低伴循环淤血患者，可缓解阻滞低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。
⑵ 药物的种类和用法：
多巴胺（Ⅱa类，C级）： 小剂量低于3μg·kg-1·min-1）应用有选择性扩张肾动脉，促进利尿；大剂量（>5μg·kg-1·min-1）应用有正性肌力作用和血管收缩作用，个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期使用。可引起低氧血症，应监测SaO2，必要时给氧。
多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）： 短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法：2~20μg·kg-1·min-1静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有心律失常，偶尔可以加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。
磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）： 主要应用米力农，首剂25~75μg/kg静脉注射（>10min），继以0.375~0.750μg·kg-1·min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。
左西孟旦（Ⅱa类，B级）： 一种钙增敏剂。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状，改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病应用不增加病死率。用法：首剂12μg/kg静脉注射（>10min)，继以0.1μg·kg-1·min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压低于100mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。
⑶ 注意事项： 急性心衰患者应用此类药需全面权衡： ①是否用药不能进依赖1、2次血压测量值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现； ②血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时则应尽快停用； ③药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗； ④此类药物可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良的不良病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害；⑤用药期间应持续心电、血压监测；⑥血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
5. 血管收缩药:： 对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。这些药物具有正性肌力活性，也具有类似于正性肌力药的不良反应。
6. 抗凝治疗：（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高、且无抗凝治疗证禁忌的患者。
7. 改善预后的药物： HF-REF患者出现失代偿和血栓恶化，如无血液动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案。
（四）非药物治疗
1. 主动脉内球囊反搏（IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证（Ⅰ类，B级）： ①AMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正； ②伴血液动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）； ③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿； ④作为左心室辅助装置或心脏移植前的过渡治疗。
2. 机械通气： 指征为心跳呼吸骤停进行心肺复苏及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。有无创呼吸机辅助通气（Ⅱa类，B级）和气管插管和人工机械通气2种方式。
3. 血液净化治疗： ⑴适应证： ①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗（Ⅱa类，B级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠低于110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减弱、腱反射减弱消失、呕吐以及肺水肿等。 ②肾功能进行性减退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。 ⑵不良反应和处理：存在于体外循环相关的不良反应。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗是应注意热量及蛋白丢失。
4. 心室机械辅助装置（Ⅱa类，B级）： 急性心衰经常规药物治疗无明显改善，有条件的可应用该技术。短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。
七、急性心衰稳定后的后续处理
1. 病情稳定后监测: 入院后至少第1个24h药连续监测心率、心律、血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（如呼吸困难）、治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。
2. 病情稳定后治疗：⑴无基础疾病的急性心衰： 在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。 ⑵伴基础疾病的急性心衰：应针对原发病进行积极有效的治疗、康复和预防。 ⑶原有慢性心衰类型： 处理方案同慢性心衰。
难治性终末期心衰的治疗
虽经优化内科治疗、休息时仍有症状、极度无力，常有心原性恶病质，且需反复住院治疗，这一阶段即为难治性心衰的终末阶段。
难治性终末期心衰的治疗应注意以下4点：
一、控制液体潴留
二、神经内分泌抑制剂的应用
三、静脉应用正性肌力药或血管扩张剂
四、心脏机械辅助和外科治疗
心衰病因及合并症临床情况的处理
一、心血管疾病
（一）心衰并发心律失常
心衰并发心律失常处理首先要治疗基础疾病，改善心功能，同时应积极纠正伴随或诱发因素。不推荐使用决奈达隆及ⅠA、ⅠC及口服ⅠB类抗心律失常药物（Ⅲ类，A级）。
1. 慢性心衰合并房颤：除寻找可纠正的诱因，积极治疗原发病外，加强以下3个方面的治疗。
⑴心室率控制： 建议心室率控制目标休息状态下低于80次/min，中度活动时低于110次/min。
慢性心衰合并房颤控制心室率的具体建议如下： 慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰合并持续性或永久性房颤：①单药治疗，首选首选β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级）；不能耐受者，推荐地高辛（Ⅰ类，B级）；以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）。②联合用药： β受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（Ⅰ类，B级）；β受体阻滞剂联合地高辛后反应仍欠佳且不耐受，应在 β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb类，C级）；三药中的任何2种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可行房室结消融和起搏器或CRT治疗（Ⅱb类，C级）。
⑵ 节律控制： 慢性心衰合并房颤节律控制的具体建议： ①慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤： 经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物转复（Ⅱb类，C级）。
⑶ 预防血栓栓塞：
心衰合并房颤时，推荐口服华法林，调整剂量。使国际标准化比值（INR）在2.0~3.0。亦可考虑使用新型口服抗凝剂。
急性心衰合并房颤： 急性心衰患者一旦发现房颤如无抗凝禁忌应充分抗凝（普通肝素或低分子肝素）房颤使血液动力学不稳定而需紧急恢复窦性心律时，推荐电复律（Ⅰ类，A级）。对于非紧急需要恢复窦性心律的患者，如房颤首次发作、持续时间短于48h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应电复律或药物复律（Ⅰ类，C级）。
为迅速控制控制心室率应考虑静脉应用强心甙类药物（Ⅰ类，A级）。如心室率控制不满意，也可静脉缓注胺碘酮，10~20min内给予150~300mg（Ⅰ类，B级）,一般不选用β受体阻滞剂减慢心室率。
无论急性或慢性心衰。不推荐使用决奈达隆和Ⅰ类抗心律失常药（Ⅲ类，A级）。胺碘酮是唯一可应用于 HF-REF患者转复房颤心律的抗心律失常药。
3. 室性心律失常： ⑴慢性心衰患者室性心律失常的治疗：有症状性或持续性室速、室颤，如患者具有较好的功能状态，推荐ICD（Ⅰ类，A级）。已置入ICD的患者，经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电，推荐给予胺碘酮治疗（Ⅰ类，C级）。已置入ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术（Ⅰ类，C级）。不适合置入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续性的症状性室性心律失常复发（Ⅱb类，C级）。 ⑵急性心衰患者室性心律失常的治疗： 对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉胺碘酮预防复发（Ⅰ类，C级）。
4. 症状性心动过缓及房室传导阻滞： 心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同。不同的是，在常规置入起搏器之前，应考虑是否有置入ICD或CRT/CRT-D的适应证。
（二）心衰合并心瓣膜病
由于心脏瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因此，所有有症状的心脏瓣膜病伴慢性心衰（NYHAⅡ级以上）、心脏瓣膜病伴急性心衰以及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换或修补瓣膜。无证据表明药物治疗科提高此类患者的生存率，更不能替代手术治疗。
（三）冠心病
1. 慢性心衰合并冠心病
⑴ 药物治疗： 应进行规范的冠心病治疗。心衰伴心绞痛的患者，缓解心绞痛的药物首选β受体阻滞剂（Ⅰ类，A级），如不能耐受，可用伊伐布雷定（窦性心律）、硝酸酯或氨氯地平（Ⅱa类，A级），或尼可地尔（Ⅱb类，C级）。 如使用β受体阻滞剂（或其替代药物）治疗后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（Ⅰ类，A级）或尼可地尔（Ⅱb类，C级）中的1种。如使用2中抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛，应行冠状动脉血运重建（Ⅰ类，A级），也可以考虑从上面列出的药物中选择加用第3种抗心绞痛药物（Ⅱb类，C级）。
⑵ 冠状动脉血运重建： CABG和PCI均适用于伴有心衰的心绞痛患者，需根据冠状动脉病变的程度、血运重建的安全程度、相关的瓣膜病及其并存疾病综合考虑选择。
⑶ 心室重建术：其价值尚不明确，不推荐常规应用。
2. 急性心衰合并冠心病
⑴ 因心肌缺血而诱发和加重的急性心衰： 如患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上应用β受体阻滞剂。
⑵ ST段抬高型AMI患者： 可行急诊PCI或静脉溶栓治疗（Ⅰ类，A级），尽早开通梗死相关冠状动脉。已出现急性肺水肿和明确的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭患者，应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。AMI后无明显心衰或低血压的患者，β受体阻滞剂适用于反复缺血发作、伴高血压、心动过速或心律失常的患者。
⑶ 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征： 建议早期行血运重建治疗（PCI或CABG)。如果血液动力学不稳定，可行紧急血运重建术（Ⅰ类，A级）。
⑷ 不稳定性心绞痛或MI并发心原性休克： 经冠脉造影证实为严重左主干和多支血管病变，并在确认PCI和溶栓治疗无效的前提下，可考虑在积极地抗急性心衰药物治疗、机械通气、IABP等辅助下，甚至在体外循环支持下立即行急症CABG术。
⑸MI后机械并发症
（四）高血压
1. 慢性心衰合并高血压的处理： 首先推荐ACEI(或ARB），β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合（Ⅰ类，A级）；如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂（Ⅰ类，C级）；如仍控制不佳，可加用氨氯地平（Ⅰ类，A级），或非洛地平（Ⅱa类，B级）。避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB（经对HF-REF)、有钠潴留作用的强效血管扩张剂（如α受体阻滞剂）（Ⅲ类，A级）。
2. 急性心衰合并高血压的处理： 可静脉给予硝酸甘油或硝普钠。静脉给予呋塞米能辅助降压。应把握适当的降压速度，快速降压会加重脏器缺血。
（五）糖尿病
ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂可防止心衰发展。
（六）急性重症心肌炎
（七）非心脏手术围术期发生的急性心衰
（八）成人先天性心脏病
二、非心血管疾病
（一）肾功能不全
慢性心衰尤其病程较长的患者常伴轻至中度肾功能不全，血肌酐的轻度改变通常无临床意义，不需停用改善心衰预后的药物。血肌酐增至265.2μmol/L以上，现有治疗效果严重受影响，且毒性增加。>442.0μmol/L，可出现难治性水肿。约1/3的患者进行心衰引起急性肾损伤，要及早期识别，及时处理相关的其他疾病。
（二）肺部疾病
COPD哮喘可加重急性心衰或使之难治。慢性心衰伴COPD而无支气管哮喘者，仍会从β受体阻滞剂治疗中获益。建议使用高选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。
（三)其他疾病
右心衰竭
一、右心衰竭的定义和病因
右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和/舒张功能障碍，不足以提供集体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。各种心血管疾病引起的左心衰竭均可发生右心衰竭。
二、右心衰竭的诊断
右心衰竭诊断标准如下： ⑴存在可能导致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压（包括COPD所致）、右室心肌病变、右侧瓣膜病变、以及某些先心病。 ⑵存在右心衰竭的症状和体征。 ⑶存在右心结构和/或功能异常和心腔内压力增高的客观证据。
三、右心衰竭的治疗
1. 治疗原则： 首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步。
2. 一般治疗： 去除诱发因素、氧疗，其他包括调整生活方式、心理与精神治疗、康复和健康教育。
3. 左心衰竭合并右心衰竭： 基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。
4. 肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗： ⑴对利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺或米利农。 ⑵避免应用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、酚妥拉明。 ⑶选择性肺血管扩张剂的应用。
5. 急性肺血栓栓塞症： 呼吸和循环支持治疗尤其重要。 ⑴出现低氧血症应予持续吸氧。 ⑵溶栓和抗凝治疗。 ⑶伴心原性休克患者不推荐大量补液，低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。
6. 肺部疾病： ⑴积极治疗原发病。 ⑵改善右心功能。
7. 右心瓣膜病： 基础疾病的治疗，防止过度利尿，器质性瓣膜病的治疗应遵循相关指南。
8. 急性右心室MI： 治疗原则包括：积极行冠状动脉血运重建；慎用或避免使用利尿剂、扩张剂、吗啡；优化右心室前、后负荷；没有左心衰竭和肺水肿，首先扩容治疗，快速补液直至右心房压升高而心输出量不增加，或PCWP≧18mmHg；扩容后仍有低血压者，建议使用正性肌力药物；对顽固性低血压，IABP可增加有冠状动脉灌注和改善右心室收缩功能。
9. 心肌病与右心衰竭
10. 器械治疗与右心衰竭：主要见于心脏起搏器和ICD置入。右室心尖部起搏导致激动异常发生的右心衰竭，如药物治疗效果不佳，可行起搏器升级治疗，即CRT。导线所致三尖瓣关闭不全的右心衰竭，期临床治疗目前尚无统一建议，应个体化。
心衰的整体治疗
一、运动训练
心衰患者应规律的进行有氧运动，一改善心功能和症状（Ⅰ类，A级）。临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（Ⅱa类，B级）。
二、多学科管理方案
多学科治疗计划是将心脏专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生、护士、患者及其家人的共同努力结合在一起，对患者进行整体治疗。应建立这样的项目并鼓励患者加入。
三、 姑息治疗
需采取姑息治疗的患者包括： ⑴频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作，又不能进行心脏移植和机械循环辅助支持的患者； ⑵NYHAⅣb级，心衰症状导致长期生活质量下降的患者； ⑶有心原性恶病质或低白蛋白血症，日常生活大部分无法独立完成的患者； ⑷临床判断已接近生命终点的患者。
姑息治疗内容包括：经常评估患者生理、心理及精神方面的需求，着重于缓解心衰和其他并发疾病的症状，进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，考虑死亡和复苏处理取向，旨在让患者充分得到临终关怀，有尊严、无痛苦和安详地走向生命的终点。
心衰的随访管理
一、一般性随访
每1~2月1次，内容包括： ⑴了解患者的基本情况； ⑵体检。
二、重点随访
每3~6个月1次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时做胸部X线和超声心动图检查。
三、动态监测
主要包括临床评估和利钠肽检测。
四、患者及家庭成员教育
住院期间或出院前应对患者及其家庭成员进行心衰相关教育，使其出院后顺利过渡到家庭护理。
[本资料由朱明恕主任医师根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》编写]
（注：本指南刊登于《中华心血管病杂志》2014年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文。）
2014.6.20
