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超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识（2014） 万里，王云，王庚（共同执笔人），江伟（共同执笔人），罗艳，徐仲煌，薛张纲（负责人） 免责声明：本指南仅供实施区域麻醉的专业医师使用，最终解释权属于中华医学会麻醉分会。 十三、腰丛阻滞 腰丛位于腰大肌间隙内。腰大肌间隙的前壁是腰大肌，后壁是第1-5腰椎横突、横突间肌和横突间韧带，外侧为起自全部腰椎横突上的腰大肌纤维和腰方肌，内侧是第1-5腰椎椎体、腰椎间盘外侧面及起自椎体的腰大肌纤维。腰大肌间隙上界平第12肋，向下沿腰骶干至骨盆的骶前间隙。从腰丛发出股神经（L1神经上支和L2-4），股外侧皮神经（L2-3）、闭孔神经（L3-4）、生殖股神经（L1-2）、髂腹下神经和髂腹股沟神经（T12-L1）。 腰部的脊神经从椎间孔穿出后，在相应的两个横突中间（冠状面上）且在横突连线的前方1.5cm～2cm处走行。腰丛阻滞一般在L2-3或L3-4横突之间进行。 在成人选用凸阵探头，深度调至7cm～10cm.。儿童可用线形探头， 深度调至3cm～6cm。.腰丛的位置深，有时难于清楚分辨，但可根据周围的结构确定其位置。腰丛不是单一神经，不能用长轴和短轴进行描述。只能根据超声探头和脊柱的方向，以横截面和纵截面表示。 横截面：在第2或第3腰椎横突上端水平将超声探头和脊柱的方向垂直放置，探头的一端置于背正中，稍向头侧移动， 就可看到横突影象。然后向足侧平移1cm 左右， 显示横突中间水平的影像。上部的肌肉是竖脊肌，其外侧为腰方肌。两肌肉交界处下方为腰大肌。腰大肌的外侧为肾脏。腰大肌的内侧低回声（黑色）为椎体。椎体和腰大肌之间为腰大肌间隙。股外侧皮神经、股神经和闭孔神经向前外下穿越腰大肌。这些神经和腰大肌分界不清。当取横截面图像时，可用平面内技术（图13-1）。从探头的外侧端进针，针穿越皮肤、皮下组织、竖脊肌、腰方肌和腰大肌，到达腰大肌间隙（图13-3）。此方法的优点是能全程实时地看到针的行迹。缺点是药物扩散到硬膜外腔，易引起双侧阻滞。 十四 股神经阻滞 选择频率在6MHz～13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术。 股神经在腹股沟韧带水平或以上分成数支；肌支支配髂腰肌、缝匠肌、耻骨肌和股四头肌；皮支有两支，一支为股前皮神经，分布于大腿和膝关节前面的皮肤，另一支为股神经的终末支隐神经，分布于小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。腹股沟韧带在髂前上棘与耻骨结节之间，其中点下方为股动脉，内侧为股静脉，外侧1cm～1.5cm为股神经。 短轴面：将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟之上，就得到股神经的横截面超声图像（图14-1）针， 将针尖推进至股神经的深部， 注射5ml～10ml局部麻醉药后，再将针尖移到神经的上表面，注射5ml～10ml局部麻醉药， 神经就会被局部麻醉药完全包围。这是股神经阻滞最常用，也最容易定位的方法。 十五 闭孔神经阻滞 一般选择频率在6MHz～13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术，成人深度在3.5cm～5cm。 闭孔神经从闭孔的前外上部伴随闭孔血管穿出闭孔后在股静脉的内侧，耻骨肌的深部向尾侧走行，即分为前支和后支，骑跨于短收肌之上。前支在长收肌深部走行，后支在短收肌深部走行。前支分布于内收肌、髋关节及大腿内侧的皮肤，常延伸至膝关节；后支分布于深内收肌，也有分支到膝关节。闭孔神经阻滞主要用于大腿内侧和膝关节的手术或镇痛，也可减轻止血带不适。 在腹股沟水平内侧放置探头，并稍向头侧倾斜，在耻骨肌的下方看到孔神经的横截面（图 15-1）将探头向足侧平移1cm～2cm，就能看到闭孔神经在短收肌上端尚未分支的截面图，此时闭孔神经位于耻骨肌、长收肌、短收肌和闭孔外肌交界之处（图 15-3）。探头继续向足侧移动2cm，就显示短收肌中段处闭孔神经截面图，此时闭孔神经已分为前支和后支，分别在短收肌的前层和深层下行（图 15-4）。 当在腹股沟水平取得闭孔神经的短轴超声图像后，从探头的外侧端以平面内技术进针。当针尖到达闭孔神经位置时注射3ml～5ml 局部麻醉药。在短收肌中段处闭孔神经阻滞时，应于短收肌和大收肌之间分别注射3ml～5ml 局部麻醉药，才能完全阻滞。
十六、股外侧皮神经阻滞 股外侧皮神经在髂前上棘内下1cm～1.5cm 穿透阔筋膜而至皮下，分为前后两支，前支支配大腿前外侧至膝关节的皮肤；后支支配臀部外侧及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮肤。 选择频率在6MHz～13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术，深度2cm。将探头平行腹股沟韧带放置，探头外侧在髂前上棘部位。股外侧皮神经在髂前上棘内侧腹股沟韧带下方，横截面呈蜂窝状椭圆形高回声。从探头外侧进针，当针尖到达神经表面时，注射局部麻醉药2ml～3ml 即可。
十七、梨状肌下缘处坐骨神经阻滞 大多数患者仍可用高频线阵探头，只有少数肥胖患者需要用低频凸阵探头。患者取侧卧位，患肢在上，使用短轴平面内技术。此部位坐骨神经的深度一般在4cm左右，最好先标好坐骨神经的大致位置。在股骨大转子与髂后上棘之间作连线，过其中点作此连线的垂直线。此垂直线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点，即为坐骨神经的位置标记。将探头与坐骨神经的走向垂直放置，坐骨神经的位置标记在探头中间，即可在超声图像上显示坐骨神经的横截面，通常表现为索状高回声区，其表层为臀大肌，深层为上孖肌，内侧为臀下动脉和股后皮神经（图17-1）。获得坐骨神经的横截面超声图后，可从探头的内侧或外侧进针，当针尖到达坐骨神经位置时，注射15ml～20 ml 局部麻醉药（图17-2）。臀下神经和股后皮神经通常一并被阻滞。
十八、坐骨结节和股骨大转子水平坐骨神经阻滞 此处坐骨神经比坐骨大孔处的坐骨神经位置深，但大部分患者仍能用线阵探头显示坐骨神经。连接坐骨结节和股骨大转子最高点，在此连线上方将探头与坐骨神经走行方向垂直放置，坐骨神经横截面呈椭圆形，位置变深，其表层仍为臀大肌，内外侧分别为坐骨结节和股骨大转子（图18-1）。采用短轴平面内技术。可从探头的内侧或外侧进针，将针尖置于坐骨神经的表面，注射20ml～30ml 局部麻醉药（图18-2）。
十九、臀下入路坐骨神经阻滞 臀大肌下缘即臀沟水平以下至腘窝上端， 坐骨神经上方已无臀大肌覆盖。其浅侧和外侧为股二头肌，内侧为半腱肌和半膜肌，深部为股方肌。股后皮神经走行于股二头肌和半腱肌之间的皮下组织。相对于臀上水平，此位置的坐骨神经较表浅。 此处坐骨神经位置不深，一般选择6MHz～13MHz 的线阵式探头即可。 短轴平面内技术：将探头与坐骨神经走向垂直放置，即可获得坐骨神经横截面超声图。其横截面呈类圆形或椭圆形，回声较周围肌肉组织稍高，浅部为股二头肌（图 19-1）。从探头内侧或外侧进针，针尖到达神经表面时，注射20ml 局部麻醉药。为了获得好的阻滞效果和快的起效时间，可在神经周围多点注射。 长轴平面内技术：在臀大肌下缘至腘窝上端之间水平将探头和坐骨神经走向平行放置，向内侧或外侧移动探头，寻找坐骨神经。此段是显示坐骨神经纵截面的最好阶段。其纵截面呈索状，回声较肌肉组织稍高，浅部为股二头肌，深部为大收肌（图 19-2）。在收肌腱裂孔以上，坐骨神经没有血管伴行，所以在臀大肌下缘和收肌腱裂孔之间阻滞，不会发生意外的血管内注射。获得坐骨神经的长轴超声图像后，从探头的近侧或远侧进针。针尖到达神经表面时，注射20ml 局部麻醉药。
二十、前路坐骨神经阻滞 前路坐骨神经阻滞时，因位置较深，需用低频凸阵探头。将探头在股骨小转子水平横置于股骨前内侧，获得前路坐骨神经超声图。图像的浅部有股动脉，外侧部有股骨小转子。股动脉、股骨小转子和坐骨神经横截面构成一个三角形。 常用短轴平面内技术。获得前路坐骨神经超声图后，从探头外侧进针，在股动脉、股骨小转子之间，把针尖推进至坐骨神经表面，注射20ml 局部麻醉药即可。
二十一、腘窝区坐骨神经阻滞 选用6MHz～13MHz线阵式探头，深度调整为4cm左右。常用短轴截面，在腘窝上8cm处，腓总神经和胫神经距离较近。其浅部为股二头肌长头，外侧为股二头肌短头，内侧为半腱肌、半膜肌，深部为腘静脉和腘动脉（图21-1）。当探头平行向足侧移动时，可以观察到两神经逐渐分离，腓总神经向外并且向浅表走行（图 21-2）。短轴平面内技术：将探头横置于腘窝水平，显示短轴截面。从探头的内侧或外侧进针，针尖到达神经表面时，注射局部麻醉药10ml～20ml。
二十二、小腿中部水平胫神经阻滞 选用6MHz～3MHz的线阵超声探头，横置于小腿后面中部，深度调整4cm～5cm，即可获得小腿中部胫神经横截面超声图。此部位胫神经内、外侧有多个血管伴行，表面有比目鱼肌和腓肠肌。 一般选用短轴平面内技术。从探头的内外侧进针均可。当针尖到达神经表面时，注射3ml～5ml局部麻醉药。
二十三、内踝水平的胫神经阻滞 内踝水平的胫神经位于内踝和跟腱之间，后方为拇长曲肌和跟腱，前方为胫后动静脉和胫骨后肌肌腱。胫神经继续向下走行至足底，分为足底内侧皮神经和足底外侧皮神经，分别支配足底内外侧皮肤。 选用6MHz～13MHz的高频超声探头。常用横截面，将探头垂直于小腿放置在内踝上缘，可在前方和深部看到内踝，后方显示高回声的跟腱和低回声的踇长曲肌，胫神经和胫后动静脉排列其间（图23-1）。 常用短轴平面内技术。从探头的后方进针，在神经周围注射3ml～5ml 局部麻醉药即可（图23-2）。
二十四、腓骨小头下缘水平的腓总神经阻滞 在腓骨小头下缘水平的腓总神经位置表浅，由腓骨长肌和趾长伸肌覆盖，后方为腓骨。绕过腓骨后，腓总神经立即分为腓浅神经和腓深神经。腓浅神经向下又分为肌支和感觉支。其肌支支配腓骨长肌和腓骨短肌，其感觉支又分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经，支配除足外侧、小趾外侧缘及第一趾间隙以外的足背皮肤感觉。腓深神经也分为肌支和感觉支，其肌支支配腓骨前肌、趾长伸肌等。其感觉支为趾背神经，支配第一趾间隙皮肤的感觉。在腘窝处，由胫神经和腓总神经各分出腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经，两者合并成腓肠神经，延续成足背外侧皮神经，支配足外侧、小趾外侧缘的皮肤感觉。 选用6MHz～13MHz的高频超声探头和短轴平面内技术。获取此水平腓总神经的横截面图时，应将探头横置于腓骨头的下缘，尽量和腓总神经的走向垂直。腓总神经横截面呈蜂窝状梭形或类椭圆形，其深部为低回声的腓骨（腓骨的表面为高回声），其表面有腓骨长肌覆盖。在神经周围注射3ml～5ml 局部麻醉药即可。
二十五、骶骨旁骶丛神经阻滞 骶丛发出坐骨神经、股后皮神经、臀上神经和臀下神经，这些神经从骶髂关节下方的骶骨和髂骨之间的间隙传出。在此部位阻滞可一同阻滞这些神经。 需用低频凸阵探头，深度在哪5cm～8cm，使用短轴平面内内技术。连接髂后上棘和坐骨结节，探头和这条线垂直放置并沿这条线从头侧向骶侧移动。开始超声显示内浅外深的一条连续骨线（即骶髂关节），然后这条骨线断开，此部位即骶髂关节下方骶骨和髂骨之间的间隙。从探头外侧进针，针尖到达神经表面时注射20ml局部麻醉药。
二十六、髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞 在髂前上棘上方2cm水平，髂腹下神经和髂腹股沟神经走行在腹内斜肌和腹横肌之间。将探头在此水平从内上向外下斜行放置，探头外下端在髂嵴的上缘，即可看到腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和这两个神经（图26-1）。选用6MHz～13MHz的高频超声探头。用平面内技术将针尖置于腹内斜肌和腹横肌筋膜之间神经附近，回抽无血，注射15ml～20ml局部麻醉药（图26-2）。主要用于疝气手术的麻醉和镇痛。
二十七、腹横平面神经阻滞 第6-12肋间神经斜向内下，行于腹内斜肌与腹横肌之间，并进入腹直肌鞘，在腹白线附近浅出，称为前皮支，支配胸腹部近正中线区域。可用于腹壁局限性手术麻醉和作为腹部大手术多模式镇痛的一个部分。选用6MHz～13MHz的高频超声探头和短轴平面内技术。在腋中线的肋弓下缘区域放置探头，分辨出腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，用平面内技术将针尖置于腹内斜肌和腹横肌筋膜之间，回抽无血，注射15ml～20ml局部麻醉药。
二十八、胸椎旁阻滞 胸椎有两个特征：①棘突呈叠瓦装，棘突比相应的横突低一个阶段，即上一阶段棘突和下一阶段横突在一个水平上，如胸7的棘突和胸8的横突在一个水平上。因而长轴平面内技术欲阻滞胸7神经时，探头在胸7的棘突的水平向上移避开胸8的横突；②胸椎的关节突前后重叠（腰椎的关节突左右相对），超声上显示是一平线。 胸椎阻滞可产用两种方法：长轴平面内技术和短轴平面外技术。瘦的成年人和儿童可用线阵高频探头，胖的成年人可选用凸阵低频探头。 长轴平面内技术：探头在目标阶段的棘突垂直于背正中线放置，探头内侧端在背正中线上。显示目标阶段的棘突和下一阶段的横突，向上移动探头，避开下一阶段横突，即探头位于两个横突之间并平行于横突。关节突深部和其外侧（1cm左右）与胸膜围成的空间即为胸椎旁间隙。从探头外侧进针，避开胸膜，将针头放置在关节突和胸膜之间的间隙，回抽无血或脑脊液即可注射局部麻醉药。单个阶段可注射20ml局部麻醉药， 多个阶段阻滞时，每个阶段注射5ml～10ml局部麻醉药。 短轴平面外技术：探头在目标阶段的棘突水平平行于背正中线放置，探头和背正中线距离为2cm～3cm，此时垂直于横突且探头中间位于两个横突之间。探头偏内侧即显示一高回声水平线（为关节突影像），偏外侧时显示肋骨和高回声水平线的胸膜。从探头外侧中点（横突之间）进针，针尖深度在横突表面深部1cm，回抽无血或脑脊液即可注射局部麻醉药。
二十九、肋间神经阻滞 肋间神经在肋间内、外肌之间走行于各肋沟之中，在腋前线附近开始离开肋骨下缘，并发出外侧皮支，主干继续前行。第1-6肋间神经到达胸骨侧缘穿出为前皮支。低位肋间神经斜向内下，行于腹内斜肌与腹横肌之间，并进入腹直肌鞘，在腹白线附近穿出，称为前皮支，支配胸腹部近正中线区域。除肩胛骨覆盖的区域外，其他部位的肋间神经应都可以阻滞。 选用7MHz～13MHz的线阵探头。使用短轴平面内技术。将探头和肋骨垂直放置，即可显示肋间神经的横截面超声图。肋骨呈城垛样表现，表面高回声，深部低回声。肋骨之间由高回声胸膜相连。肋骨下缘和胸膜的成角处即为肋间神经的位置。肋间血管细小或被肋骨阻挡，一般很难在超声上显示。 临床上可从后路（肋骨角处）、侧路（腋后线附近）、前侧路（腋前线附近）进行肋间神经阻滞。在行胸7以上水平后路肋间神经阻滞时，患者两臂向前并略内旋，使两侧肩胛骨向外。常用短轴平面内技术。将探头和肋骨垂直放置，即可显示肋间神经的横截面超声图。从探头的下方进针，看到针尖到达肋骨下缘和胸膜的成角处即可，注射3ml～5ml 局部麻醉药。可看到相应位置胸膜下陷。
三十、星状神经节阻滞 星状神经节位于颈长肌浅部，颈血管鞘的后方。其后面靠近椎前筋膜，向下靠近胸膜。椎动脉从星状神经节上面经过后，经C6结节进入椎间孔。星状神经节阻滞已广泛应用于自主神经功能调节性疾病的治疗。 选用6MHz～13MHz线阵探头。将探头横放于锁骨上缘，并稍向头侧倾斜，显示颈总动脉横截面。在颈总动脉的深部，有一类椭圆形或三角形的高回声影，即为星状神经节。星状神经节的深部为三角形低回声影，为颈长肌。颈长肌的深部为第7颈椎椎体。星状神经节和颈长肌的外侧为椎动脉和椎静脉，浅部外侧为颈内静脉，内侧为甲状腺（图30-1）。 显示星状神经节后，用力加压探头，闭合颈内静脉，减少静脉损伤机会。选用平面内技术（图30-2），从探头外侧进针，穿过前斜角肌，到达星状神经节外侧，回抽无血和脑脊液后注射局部麻醉药10 ml。2min～3 min后出现同侧霍纳征，表明阻滞成功。全程观察进针路线，避免损伤椎动脉和颈动脉（图30-3）。
参考文献(略)
（出自中华麻醉在线 新青年麻醉论坛) 相关神经阻滞专题讲座：
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