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关注【中国临床营养（zglcyy）】 回复【临床研究设计】可以收到本文 投稿欢迎发至zglcyyxh@qq.com 【编辑】马爽 中国临床营养微论坛学术品牌简介 【品牌名称】中国临床营养微论坛
中国临床营养微论坛第23期 【本期主席】
高键 上海市复旦大学附属中山医院营养科主任 医学博士、副主任营养师 【本期主题】 临床研究设计 【本期时间】 2014年5月13日 20：00~21：00 【讨论提纲】 学习和了解临床研究的规范和方法，不仅是我们自身发表科研论文的要求，也是读懂别人论文优点和缺点的要求。临床研究设计决定了临床研究的质量和科研水平，没有严谨的设计，不但达不到预期的结果，还会产生错误的结论，误导临床医师和广大患者，也浪费宝贵的时间和科研经费，所以研究者在进行科研之前一定要花比较多的时间考虑科研设计问题，必须有完整的设计方案后再动手做研究，而不能“想到什么就做什么，做到哪步算哪步”。 对于不同的临床问题，其最适宜的研究设计类型，或者说最佳证据的来源是不同的。尽管RCT是目前评估医学干预措施效果的“金标准”，但实施不佳、存在明显偏倚的RCT未必是高质量证据，而实施良好的观察性研究也可以是高质量证据。目前国内期刊论文存在研究设计和统计分析错误的占50%~60%，而SCI期刊论文也有20%~30%。 讨论提纲： 1.什么是临床研究？你最近发表的临床研究论文采用的是什么研究类型？你会在论文中明确说明具体研究类型吗？(15分钟) 2.临床研究有哪些重要原则？(15分钟) 3.随机化包括哪两个重要方面？你是如何进行随机的？抽签和抛硬币是真正的随机吗？(15分钟) 4.对照有哪些类型？什么是假自身对照？病例对照研究的对照如何选择？(15分钟) 【主席总结】 一、什么是临床研究？你最近发表的临床研究论文采用的是什么研究类型？你会在论文中明确说明具体研究类型吗？ 临床研究是以病人为研究对象，研究和论证某个或某些研究因素对疾病病因、诊断、治疗、预后等方面产生的效应或者影响。临床研究有几个要素：1.与临床病人相关；2.涉及病因/诊断/治疗/预后/预防；3.包括宏观研究和微观研究。 目前国内的临床研究存在很多问题： 开展临床研究，首先是要搞清研究类型。不同研究类型有不同的适用性、局限性、重要偏倚的控制方法，不同研究下结论时是否可以确定因果联系也不同。比如，横断面研究就不能确立因果联系，只能提供病因假设和线索。 进行临床研究，首先要把这个关系图搞清楚，搞清楚自己研究的位置。 经常见到的错误：混淆病例对照研究和回顾性队列研究；混淆前瞻队列研究和非随机临床试验。 二、临床研究有哪些重要原则？ 1.随机：指分配样本时，每一个观察单位都有完全均等的机会被抽取或分配到某一组，而不受研究者或研究对象主观意愿所左右。 2.对照：对照是比较的基础，尽量采用同期平行对照。 3.重复：即应该有合理的样本量，研究结论能外推及与研究对象具有同一性质的其他病人。 4.盲法：采用盲法以避免研究者和研究对象的主观因素对研究效应的影响。 例1：张悟本的有效率你信吗？ 张悟本曾召开新闻发布会，回应媒体的质疑。会上他出示了中国中医科学院中医药科技合作中心对其疗效进行的抽样调查和分析报告。采用SPSS分析法，随机抽取样本668份，合格样本584份。其中，“痊愈”87份，占比14.9％；“显效”156份，占比26.7％；“见效”171份，占比29.2％；“无效”154份，占比26.3％；“恶化”16份，占比2.7％。综合即为有效（痊愈、显效、见效）414份，占比70.9％。 不可信。存在严重研究设计缺陷：评价体系不客观，样本没有代表性，最重要是问题是没有对照组。 统计设计和专业设计都很重要，临床医生应该了解基本的研究设计原则。学习和了解临床研究的规范和方法，不仅是我们自身发表科研论文的要求，也是读懂别人论文优点和缺点的要求。我们应该掌握这些知识，批判性的阅读论文。就如同我们不能轻易相信张悟本的有效率。正所谓“尺有所短，寸有所长”，疗效90％算高吗?相对80％而言，是的；但相对95％却依然不足。没有对照的所谓“有效率”是没有价值的。 试验设计最重要的是把影响因素设计好，而所用到的统计学不仅仅是t 检验和两两比较的方差分析，但这是论文常常被忽略掉的。 三、随机化包括哪两个重要方面？你是如何进行随机的？抽签和抛硬币是真正的随机吗？ 随机化原则即机会均等原则，包括随机抽样和随机分组两个方面。前者是指总体中的每一个受试者都有同等机会进入研究；后者指本次研究所选定的受试者都有同等机会进入所设定的试验组和对照组。随机分组还有两个重要方面：随机序列产生和分配隐藏！ 随机抽样主要方式有：简单随机抽样、分层随机抽样、系统抽样、整群抽样、多极抽样。 随机分组主要方式有：简单随机分组，分层随机分组，区组随机分组，整群随机分组。 抽签、抓阄、抛硬币是真正的随机，但不推荐使用，因为易受干扰，不能重现。严格地说这三种不能达到完全随机化，但因其简单、实用，小范围的抽样仍可使用。 例2：这是随机分组吗？ 某研究比较食物交换份法和基于血糖负荷概念的食物交换份法对妊娠期糖尿病孕妇的治疗作用，将符合人选标准的80例研究对象按自愿原则随机分为试验组和对照组。 “按患者生日的单双日确定病例入治疗或对照组” “在征得病人同意的情况下按创伤原因和病情严重程度均衡后，随机分为两组” 这三种方法都不是真正的随机。 吴相泰教授曾经对国内的RCT进行调查，目的是了解论文中写着“随机”，是否真正做到了随机。选择了3137篇RCT论文，对第一作者或通信作者进行访谈，发现只有207篇(6.8％)论文是真正随机化分组，其他论文均只是写“随机”而已，没有真正随机。 随机不是随意，也不是随便！如果写了随机，就必须详细写明如何随机，以及如何做到随机化隐藏。 四、对照有哪些类型？什么是假自身对照？病例对照研究的对照如何选择？ 对照设立基本原则“对照”，即设立与试验组条件相同及诊断一致的一组对象，接受某种与试验组不同的干预措施，目的是用以与试验组结果进行对照性比较，以消除非干预措施的影响，有效地评价试验措施的真实效果。这种用以对照比较的一组研究对象，称为对照组。对照组除不接受试验组的疗法或干预措施外，其基线情况、其他方面的试验条件、观察指标和效应标准等均与试验组相同，才具有可比性。 一个研究希望考察经常吃添加赖氨酸的面包是否对贫困儿童生长发育有帮助：在住校的某小学某班级学生中做试验，随机让该班一半学生每天上午和下午课间各吃一个添加赖氨酸的面包，该班另一半学生课间不吃面包。1年后比较这两组学生的身体发育情况。 结论：补充赖氨酸有利于贫困儿童生长发育。 不可信，因为没有合适的对照，无法区分身体发育的差异究竟赖氨酸的作用还是面包的作用。 例4：这个研究有对照吗？ 某外科研究生设计了一个课题，目的想说明手术后的家庭肠内营养可以帮助术后营养不良的患者尽快恢复。选择了30例营养不良的胃癌手术后患者，每天给予家庭肠内营养，评价治疗前后营养状况的改变，包括体检指标、化验指标，综合营养评价等。 这个家庭肠内营养的研究是个真实的案例，这就是假自身对照。只有前后比较，没有真正的对照。即使没有家庭肠内营养，营养不良的患者也会自行改善饮食。所以，我们看到的营养状况前后比较的改善，未必是家庭肠内营养的作用。 其实，找没有用家庭肠内营养的对照并不困难。一个很有价值的研究就这样废了！ 这个研究中，对照组应选择自行调配饮食而没有额外肠内营养的病人，因为这是一个前瞻队列研究，两组之间存在很多饮食的不平衡，统计比较时要校正很多其他混杂因素。 不宜用自身前后对照的情况：有自愈倾向的疾病；有周期性发作倾向的疾病；试验前后某些环境因素或自身因素发生了改变，并且会影响试验结果时。 当然，有些可情况下以用前后自身的比较：无法自愈，无波动，全或无的情况。
B、病例与对照匹配（1）病例对照研究的对照应匹配，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排出匹配因素的干扰。（2）采用匹配的目的，首先在于提高研究效率，表现为每一研究对象提供的信息量增加。其次在于控制混杂因素的作用。（3）有两种情况不应使用匹配，否则会匹配过头。一是研究因素与疾病因果链上的中间变量不应匹配。另一种是只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配。 总结 古人云：凡事预则立，不预则废。这句话充分体现了科研设计的重要性！营养研究因为影响因素众多，在设计时更要考虑周全。特别是临床研究的基本原则：随机、对照、盲法、重复。在研究设计时应该与统计专家充分沟通，在研究一开始时就让统计专家参与。避免因为研究设计缺陷导致的无法挽回的失败，这样的例子太多了！ |
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