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（接上） 三、舌诊地位： 中医学认为舌通过经络的循行，直接或间接的与五脏六腑相通，又与人体的四肢百骸相连。脏腑的精气上荣于舌，脏腑的病变也必然影响精气的变化而反应在舌象上，正所谓“有诸内，必形于诸外”。 中医舌诊源流久远，其历史可以追溯到距今三千年前的殷商时代。最早记录舌诊者是扁鹊（公元前407年 - 公元前310年，河北任丘市人）。汉代张仲景《伤寒杂病论》也将舌诊作为中医辨证论治法则的一个重要的组成部分。元代《敖氏伤寒金镜录》是现存最早的第一部舌诊专著。 随着明清时期温病学派的兴起，在研究温热病的过程中，总结出一套“温病察舌”的方法，辨舌与验齿相结合， 对温病的分型、分期、辨证用药起重要的指导作用。 明·王景韩《神验医宗舌镜》说：“内有是症，外有是舌”。 清·梁玉瑜《舌鉴辩正》有云：“辨舌较证脉稍易，脉隔皮而舌无皮也，寒脉不变热脉多变，而舌色则不乱也，切脉凭指涉于恍惚，而观舌凭目尤为昭著也，脉动之源根于心，每刻心跳若干次则脉动也若干次，以脉验心病颇显，以脉验他脏之病每易混乱，唯舌居肺上腠理与肠胃相连，腹中元炁熏蒸酝酿亲切，显露有病与否昭然若揭，亦确然可恃。小病以舌脉参判，久病及略重之病脉有时不凭者，则当舍脉凭舌，切勿拘执脉象”。 清·吴坤安《伤寒指掌》也说：“病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实，必形于舌，故辨症以舌为主，而以脉症兼参之。此要法也”。 清·杨云峰《临证验舌法》论：“即凡内外杂证，也无一不呈其形著其色于舌。据舌以分虚实，而虚 实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不谬焉。 危急疑难之顷，往往证无可参，脉无可按，而惟 以舌为凭。妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之 无声，而惟有舌可验。” 近代曹炳章《辨舌指南》说“辨舌质可辩五脏之虚实，视舌苔可察六淫之深浅。”可见舌诊是中医学最独特、最有价值的诊断方法之一，从古至今，我国医学家都十分重视舌诊的临床应用。 《黄帝内经》记载，心、肝、脾、肾等脏及膀胱、三焦、胃等腑均通过经脉，经别，或经筋与舌直接联系。至于肺、小肠、大肠、胆等，虽与舌无直接联系，但手足太阴相配，手足太阳相配，手足少阳相配，手足阳明相配，故肺、小肠、大肠、胆之经气，也可间接的通达于舌。 舌为心之苗，为脾之外候。在脏腑中尤以心和脾，胃与舌的关系最为密切。舌质的血管丰富，与心主血脉的功能相关；舌的灵活运动可调节声音形成语言，又与心主神明的功能有关。所以舌象首先可以反应心的功能状态，而心为五脏六腑之大主，全身脏腑气血的病变必然通过心反应于舌。 舌的味觉可影响食欲，与脾主运化，胃主受纳的功能相关。舌苔为胃气所熏蒸，所以舌象可以反应脾胃的功能状态。脾胃又为后天之本，气血生化之源，机体生命活动的持续和气血津液的生化，都有赖于脾胃运化水谷精微。舌象通过反应脾胃的功能状态，也代表了全身气血津液的盛衰，所以舌也是五脏六腑的外候。 舌是怎样与脏腑器官产生配属关系的呢？传统中医学认为，舌尖代表心、肺，舌中代表脾、胃，舌根代表肾，舌两侧代表肝、胆。如果在相应的区域出现异常的舌象，则提示对应的脏腑可能发生了病理改变。 舌诊包含八纲辨证，如舌鲜明灵活为阳，晦暗呆板为阴，舌苔舌质分表里，舌红为热，淡白分寒，舌体高凸为实，凹陷为虚等；舌诊也包含脏腑辨证，如舌尖为心肺，两侧为肝胆，舌根为肾，舌中为脾胃；舌诊还包含三焦辨证，把舌横分为三份，舌前部为上焦，舌中为中焦，舌根为下焦；舌诊也包含气血津液辩证和营卫气血辩证，如舌苔为气分，舌质为血分，舌的润泽程度又代表津液的盈亏等状态。所以舌诊对于疾病的诊断、预后、用药、疗效评定等都有很重要的参考依据。
四、舌诊注意事项：
1.时间：观察舌相的最佳时间是早晨起床后，刷牙及进餐前，此时气血平稳，舌质舌苔均不受其他因素影响，所以是一天之中最真实的舌相状态。但实际情况不一定能满足，所以不必太拘泥于此，若有必要观察晨起时的舌相，选择拍舌相照片则是最佳首选。 2.光线：室内充足柔和的自然光线，伸舌时可面向光亮处，避开有色的墙壁、窗帘等物体反光干扰。 3.姿势：患者坐位或立位，重病也可卧位，舌自然伸出口腔外，舌体放松，舌面平展，舌尖自然下垂，充分暴露舌体，不可过度用力伸舌，伸舌时间不应过长，否则均会影响舌的气血运行而造成假象，这时可令患者稍事休息，再把舌伸出，反复观察。 4.拍照：由于饮食，洗漱，伸舌时间过长，过度用力等因素，均影响观舌的准确性。所以，采用高像素（大于800万PPI）数码相机抓拍舌从口腔中伸出的一刹那，舌的状态、颜色、软硬、润燥等各方面瞬间保留了下来，并输入电脑放大显示，既便于观察研究，又对治疗前后患者的疗效评定，提供了可对比参考的依据。拍舌相照也是最容易捕捉“舌神”的方法。 5.观舌：一般舌相主要从四方面入手，即舌形、舌质、舌苔、舌底。其他的如舌神，舌态，大小，厚薄，软硬，润燥，裂纹，齿痕，郁点，凹凸等细节特点再逐一观察。 6.真伪：某些食物、药物可影响舌质及舌苔颜色，造成假色假苔，临床中应注意问诊鉴别。如：
—— 抗癌化疗可使舌苔少，或较干燥； —— 食用花生、瓜子、杏仁等可使舌苔增厚； —— 饮牛乳或乳儿因乳汁关系，大都附有白苔； —— 广谱抗生素可使舌上出现黄褐色、灰黑色舌苔； —— 儿童食口香糖、冷食或饮料也易染成各色舌苔； —— 食用绿色蔬菜如黄瓜、菠菜、茴香等可染成绿苔； —— 食用复方甘草片、酸梅汤、咖啡、茶等，可染成黑褐色或茶褐色苔； —— 食用蛋黄、柑橘、柿子或服用黄连粉、核黄素等药物，都可使舌苔呈黄色； —— 应用肾上腺皮质激素、甲状腺激素及朱砂制成的丸或散剂，可使舌苔或舌质变红。 光线变化也易使舌苔、舌质变化。如在室外阳光下，黄苔可变浅，舌质可由暗红变浅红，其色鲜如杨梅；室内日光灯可使舌质变浅红并略带玫瑰粉色等，另外进食过热，辛辣或运动后会使舌质变红，进行过凉食物，会导致舌质变淡，以及由于进食的摩擦，或有刮舌习惯，可使厚苔变薄，这些情况在临床中一定要认真鉴别。 五、正常舌象： 要分辨异常舌象，首先要认识正常舌象，传统中医说“淡红舌，薄白苔”为正常舌，这种提法不是很正确的，这是从舌质和舌苔两方面来说的，而忽视了舌形。 传统中医以看舌质，舌苔两大项为主，关于舌形记载仅有齿痕舌，胖大舌，瘦削舌而已，比较粗略，不能满足临床舌诊的使用，所以我根据我们李氏全息舌诊的相关内容，总结纠正了正常舌象的新定义。 正常舌象可概括为“ 舌质淡红，舌苔薄白，中线不斜，活动自如，舌面平坦无凹凸，舌边圆润无盈缺，无裂纹与斑点，舌底络脉隐隐无青紫与曲张 ”。 具体表现为舌体柔韧但不瘫软，运动灵活但不震颤，颜色淡红而鲜明，胖瘦，老嫩，大小适中，无异常形态，舌苔薄白润泽，颗粒均匀，薄薄的铺于舌面，其下有根与舌质如同一体，干湿适中，不黏不腻。此为气血充足，脏腑调和，见于健康人。 李氏全息舌诊主要是从舌形、舌质、舌苔三大方面去看： 一是看舌形，即舌体形状，舌体的厚薄软硬，大小胖瘦，高凸凹陷，齿痕裂纹，舌体及舌中线的中正与歪斜，舌体运动的灵活与呆板。 二是看舌质，即舌体所呈现出来的颜色，明暗深浅，瘀斑郁点等，反应整体气血的一个流通分布及盛衰情况。 三是看舌苔，舌苔分布的均匀与否，颜色与清浊，厚薄与剥脱，荣枯润燥，均反应整个中气的清浊与强弱。 中医传统诊法认为，舌质与舌苔在反映病证方面各有侧重，一般来说，舌质多反映五脏精气的盛衰；舌苔多反映病邪的性质及病位的深浅。这是因为舌质的色泽形态主要是依靠五脏所化生的精气上荣以维持，故五脏精气的盛衰也就主要表现在舌质上；舌苔由胃气上蒸而成，若体内有邪气，常与胃气相抟结上蒸于舌面，而表现为舌苔的异常，故舌苔更侧重于反映病邪的情况。 由于中医发病学理论更重正气的盛衰，故相比较而言，中医望舌更重舌质的变化。对此，清代医家周学海在《形色外诊简摩》一书中明确指出：“苔无论何色，皆属易治，舌质既变，即当察其色之死活。”《诊家直诀》也说：“凡察舌须分舌苔、舌质，舌苔虽恶，舌质如常，胃气秽浊而已。”因此，一般而言，仅有舌苔的变化，病情较轻；从舌苔变化发展至舌质的改变，提示病情渐进；若舌质了无生气，则表示脏气已绝，病情危重。当然，舌质与舌苔的变化并不是彼此孤立的，而是紧密联系的，故临证还要将它们的变化综合起来进行分析研究，一般多以舌色为纲，以舌苔为目，共成为舌象辨证论治的依凭。另外，舌诊也要注意看“舌神”，这对疾病预后关系密切，即舌色鲜明润泽，活动灵活为有神，此时正气足，病易治；若舌色晦暗，活动迟缓为无神，其病难治。 图解：A：舌尖内陷 B：舌中焦凹陷 C：舌根高耸有郁点 D、E：舌两边高耸，右侧为甚 满舌郁点，B、C：舌苔较厚，中下焦为甚。 根据舌与五脏的对应关系，我们观看这张舌象最显著的特点，也就是给我们留下最深印象的是什么？就是舌中间的凹陷，也就是脾胃反射区的凹陷。这里就牵扯到了一个望舌象的一个原则，那就是“高凸为实，凹陷为虚”。在不同部位凸起和凹陷，就代表着相应部位脏器的虚实。 如上图，我们知道了是脾虚导致的舌体中间的凹陷，根据中医治疗原则“虚则补之，实则泻之”，通过加强健脾益气的药物，就可以纠正舌象脾区的凹陷，在纠正舌象凹陷的过程中， 身体症状也会得到明显的改善。通过上述讲解，我们知道了舌中间的凹陷，代表了脾胃的虚弱（因为舌中属脾胃）。脾气虚弱，无力运化水谷，所以就会出现消化不良的症状表现。 我们知道了这个“高凸为实，凹陷为虚”的舌诊原则，我们看一下他的舌尖部位也是向内凹陷的，所以他的“心(脑)”也是虚的，“虚”就是“不足”的意思，这主要是心阴不足，睡眠也是不足的，多见于习惯熬夜或失眠患者。如果内陷中度，就伴有心阳不足了，就会表现出嗜睡的症状了，程度再大的凹陷就代表腰痛了（如下图），这是一个特殊的表现，我们会在以后的课程中逐一详细讲解。 我们讲了两个“凹陷为虚”了，我们再来看看什么叫“高凸为实”？我们还结合上图来讲解，患者两侧边缘是高凸隆起的吧，两侧按五脏来区分属于肝胆的区域。“实”就是“太过”和“不通”的意思，患者在肝胆部位高凸了，那就是肝胆功能郁结不通了，就是肝气郁结，患者肯定会有心烦易怒，脾气不好，头晕痛等肝火旺，肝气盛的症状表现。 上面我们说了舌中凹陷是脾胃虚弱的表现，那么我们再看看下图这个，这舌中部位与上面相反，是高凸隆起来了，这也是“高凸为实”的表现，中间部位能量垃圾太多了，壅塞不通了，你见舌头有多胀满，患者肚子就有多胀满了，这种舌相的患者肯定会容易腹胀的，胃肠蠕动缓慢，与上面正好形成一个虚实对比。 另外，其舌尖部位（脑与心的反射区）颜色比较红，这里其实有很多红色的郁点的（照片可能不一定很清晰），从舌两侧可以看得更明显一些，这就是心肝郁火不能通降，就是中医通常所说的“相火不降”、“心火涣散”的表现。郁火在心肝与头脑之中，会有哪些表现呢？这舌象特点的患者就会表现出容易烦躁易怒、睡眠不安、头痛头晕等表现。 那么这个郁热是怎么来的呢？就是因为他的脾土虚弱，脾肾有寒气。见上有热，下必有寒。肾居下焦属水，主寒，心位上焦属火，主热。而脾在中焦，为上下二焦沟通之枢纽，就是水火既济的枢纽，其枢纽功能正是通过脾升胃降的功能实现和完成的。如果脾胃虚弱之后，升降枢纽不利，肾水上不来，救济不了心火，心火下不去，温煦不了肾水，这个时候就心肾不交了，就会造成上热下寒，虚火上炎之心火独热于上，肾水独寒于下的结果。 |
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