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在严重桡骨远端骨折的治疗中，外固定架作为为传统的微创治疗方法，可对关节面提供持续牵引力从而维持复位，保持桡骨长度；但由于近年掌侧锁定钢板固定技术的兴起，使得业界对这一类型骨折治疗方式的选择上出现了一些争议。不过到目前为止，仍然没有一种治疗方法能在复杂性桡骨远端骨折的治疗上取得公认且满意的疗效。 为了对这两种治疗方法进行科学的对比，法国的 Jeudy ，Steiger 等学者进行了一项随机对照研究，研究结果发表在 2012 年 2 月的 Injury 杂志上，研究结果显示：复杂桡骨远端骨折切开复位内定（ORIF）的疗效总体优于外固定支架（EF）。 2006 年 -2009 年在研究者所在的 2 所医疗机构就诊的 91 例患者，经过严格筛选后最终 75 例纳入研究，随机分组。分组结果以密封的形式交予主管医师。其中外固定系统（EF）组为 39 例，ORIF 组为 35 例，具体人口统计信息见表 -1，研究中使用了两种骨折分型系统：AO 分型和 Laulan’s MEU 分型，两组病例的骨折分布见表 -2。 表 -1 人口统计学数据 表 -2 骨折类型分布 经统计学分析，两组的骨折类型分布以及初始移位程度并没有显著差异。但研究人员指出，在 ORIF 组中，复杂的 C3 型骨折的数量要多于 EF 组；同时相对于尺骨长度变化来说，ORIF 组的桡骨短缩程度要比 EF 组更明显 (5.1±0.8mm vs.4.2±0.7mm, p < 0.001)。 在具体手术操作方面，这些手术均由专科医师 JJ, VS 和 PBo（Fellows）或者资深外科医师 PC, PBi and PM 完成。桡腕关节的牵开需在透视下进行，并用直径 2mm 的骨圆针维持固定。在 EF 组中，由于单纯应用外固定支架无法恢复理想的掌倾角和尺偏角，共有 17 例患者术中联合应用经皮克氏针固定骨折端以控制背倾，并将固定时间延长至 6 周以上。本组其余患者常规术后 6 周移除外固定支架和经皮克氏针。而在 ORIF 组中，研究者通过掌侧切口入路对骨折块直接复位，在放置钢板时，需保证其固定稳妥后才可移除临时固定，在进行远端干骺端骨折块固定的同时须至少使用一枚螺钉对近端骨折块进行固定。术后行掌侧石膏托固定 6 周，之后开始功能锻炼。 评估包括影像及临床功能两方面。影像采集评估的时间点为术前及术后即刻腕关节正侧位片，以及术后 3 周、6 周、12 周、24 周，以此来评估复位质量及其复位稳定性。临床功能评估主要使用 Cooney 改良后的 Green 和 O’Brien 评分、患者腕关节功能自主评定表（Patient-Rated Wrist Evaluation，PRWE）和握力等（图 1-2）。 1、在影像评估： 表 -3 复位稳定性 表 -4 关节面复位质量 2、临床功能评估（表 -5）： （1）Cooney 改良后的 Green 和 O’Brien 评分：在 6 个月的评估期间，ORIF 组明显好于 EF 组（6 周，p=0.01，6 个月，p=0.05 ）。 （2）握力：ORIF 组在拆除石膏后与健侧的握力对比，结果明显高于 EF 组，而且这个优势持续到了评估结束。 表 -5 功能评估 并发症评估主要是复杂区域疼痛综合征 CRPS 评分：在第 6 周时 EF 组中 21 例（53.8%）， ORIF 组 11 例（30.5%）预测评分为阳性，但在第 6 个月的评估中二者无显著差异。 作者同时也指出了本研究的一些不足之处：病例的纳入上，有 6 例（8%）失访，这可能导致研究结果出现偏倚；另外有 6 例患者并未出现明显并发症并且最终影像和功能结果均很好，但因为影像采集过程中出现问题故最终未能纳入统计。对于一些严重的损伤病例，在复位后留下的间隙内植骨或者骨基质注射或许可以增加固定的稳定性，但这些技术还需要进一步评估。 最后作者总结道：在桡骨远端骨折的治疗中，尽管 EF 在恢复及维持桡骨长度等方面有具有优势，但其可能会造成关节面畸形愈合，而 ORIF 通常不会如此；这也说明骨折块的直接复位固定可以较大程度的避免相关并发症的发生。同时该研究提示，ORIF 可能更适用于那些活动量较大的年轻患者。 |
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