眩晕的临床诊治思路

来源：全科医学论坛

病历简介

患者，女，69岁，因“头晕伴恶心、呕吐2小时”就诊。患者于2小时前无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴有恶心呕吐，呕吐3次胃内容物，转头活动后加重，无头痛，无耳鸣，无意识障碍，无四肢抽搐，当时未给予特殊处理，急呼120收入院。现症见：头晕伴恶心、呕吐，头晕，伴行走不稳、踩棉花感，伴头枕部、颈项部板滞酸胀，活动不利，无意识障碍，无复视，无一过性眼黑，无恶心呕吐，无耳鸣及听力下降，无言语不清，无吞咽困难，无饮水呛咳，无跌倒，四肢乏力、麻木，无抽搐，无大小便失禁等，精神一般，睡眠可，患者自发病以来，未进饮食。平素自觉乏力，活动后加重，蹲下起来有时出现眼前发黑。但无类似眩晕发作病史。

相关检查

体格检查：T35.6℃，P80次/min，R20次/min，BP200/100mmHg。发育正常，体型偏瘦，意识清楚，检查合作，病床推入病房。全身皮肤巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率80次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉，血管弹性正常。腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肝区及双肾区无叩击痛，无振水音，无血管杂音。双下肢无凹陷性水肿。舌淡暗，有瘀斑苔薄白。

神经系统检查：意识清晰，言语表达流利，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，无眼球震颤，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，对光反应存在。无面瘫、舌瘫及偏瘫，颈软，克布氏征阴性。颅神经查体阴性。四肢肌力IV级，肌张力、腱反射、深浅感觉对称性正常。生理反射存在，双侧病理征阴性。反击征阴性，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。转颈征阳性，霍夫曼征（+）。

辅助检查：生化：甘油三酯1.82mmol/L↑，总胆固醇6.32mmol/L，余均正常。颅脑CT：①双侧基底节区多发腔隙灶；②双侧反射冠区稍低密度灶，符合缺血性脱髓鞘CT表现。颅脑+颈椎MRI：①多发缺血性脱髓鞘；②多发脑软化灶；③颈椎退行性变（骨质增生，后纵韧带及黄韧带肥厚至颈3/4、4/5水平双侧椎间孔狭窄）；④颈椎间盘突出（颈5/6）。

诊断

西医诊断：1.后循环缺血；2.颈椎病椎动脉型；3.高血压病3级极高危组；4.脑梗死；5.胆囊切除术后。

中医诊断：眩晕（气虚血瘀）。

中医分析:四诊合参，本病当属中医学“眩晕”范畴，辩证属“气虚血瘀”。患者年老体虚，气血相对不足，而见四肢乏力、麻木，气虚，运行无力，而致血瘀，不能濡养头窍，故头晕。舌淡暗偏紫，有瘀斑，脉细缓属气虚血瘀之舌脉征。

鉴别诊断

（1）颅内出血：多活动中起病，病情进展快，高血压病史提示脑出血，该患者行CT检查可排除此病。（2）脑梗死：常安静或睡眠中发病，局灶性体征多在发病后10余小时或1～2天达到高峰，患者意识清楚或有轻度意识障碍，该患者无明显局灶体征，颅脑MR检查排除此病。

治疗

西医治疗：鉴于患者有颈椎退行性变伴有椎间孔狭窄，请骨科会诊有无外科手术指征，骨科会诊后认为患者无手术指征，建议内科保守治疗。嘱患者注意身体姿势，给予应用拜阿司匹林100mg，西比灵5mg，培他定500ml，血塞通400mg。

中医治疗：口服正天丸6g，每日3次以活血养血、通络止痛，以及降血压等对症支持治疗。3天后，患者症状减轻，停西比灵、培他啶，续予血栓通静滴、正天丸等对症支持治疗。

随访

1周后症状明显好转，患者出院，予出院带药（正天丸），嘱患者继续院外服药，不适随诊。

专家点评

眩晕患者如何接诊？ 眩晕病的诊疗，详细的病史的采集非常重要。病史采集主要应包括以下方面内容：患者的年龄，性别；首次发作情况，每次头晕或眩晕持续的时间、加重或诱发因素，单次还是多次发作，既住病史（一定要重点关注耳部病史），血管病危险因素，偏头痛病史，其他如服药情况、睡眠情况（抑郁、焦虑量表评分）。

病史采集后是体格检查。眩晕病人的体格检查有自己的特殊性，主要包括一般体格检查、耳部（听力、前庭）体格检查，平衡功能检查等。有一句话相当地形象，即“眼睛不仅仅是心灵的窗户，也是眩晕诊断的窗户”。看眼睛看什么呢？看的是眼球的移动特点。根据眼球的活动及眼震的特点，我们就可以分辨出是中枢性眩晕还是周围性眩晕，还可以进一步定位、定性。那么后续的客观检查就可以针对性选择，而不是漫无目的的检查了。眼球的运动检查主要有：甩头试验、Dix-Hallpike 试验、前庭眼动试验（固视、扫视、平滑跟踪、VOR抑制）等。平衡功能检查有Romberg/加强Romberg试验，原地踏步试验等。

辅助检查部分：并不是所有的眩晕患者都需要做颅脑CT/MRI、颈椎MRI检查，而是针对性地选择一些客观检查，其中以内耳前庭的检查为主，因为大部分眩晕与内耳疾病相关。

治疗及随访：本例患者眩晕突然发作，既往有脑梗死、高血压病史，因此首先要排除的是后循环急性缺血性疾病。后循环急性梗死出现孤立性眩晕的病例较少见。主要是因为后循环供血区如脑干、小脑，体积小而组织构结紧密相邻，缺血除了影响中枢前庭系统外，还会导致周围其它如面神经枢、周围支（颅内段），椎体束、动眼神经核等，而伴随一系列的定位症状与体征。入院时发病仅2小时，此时的影像学检查不足以排除脑梗死，其后的复查至关重要！排除梗死后我可以可以后循环缺血诊治，可能与颈椎病（椎动脉型）有直接关系。在治疗上给予改善循环、正天丸祛风通络，取得满意疗效，可以说是一例成功病例。但对于本患者，做好脑卒中的二级预防是最重要的。因此在出院带药及随访中，一定要注意这一点。