保险公司仅在国家基本医疗保险报销范围内赔偿医疗费用是否合理？

保险公司仅在国家基本医疗保险报销范围内赔偿医疗费用是否合理？

许昌张先生咨询：

我有一辆出租车，2011年2月1日我在我们当地的一家保险公司投了一份交强险、一份商业险，今年的4月份，我雇用的司机李某在驾驶车辆过程中将一女子撞伤，花费医疗费6万多元，我向保险公司申请理赔，保险公司竟然要扣掉1万多元，理由是根据《机动车第三者责任保险》规定，保险公司仅在国家基本医疗保险报销范围内赔偿医疗费用。请问，保险公司的这一说法是否有法律依据？

律师解答：《机动车第三者责任保险》确实有这样的规定，但是，并不是说有这样的规定，保险公司就可以按国家基本医疗保险报销范围内赔偿医疗费用。该条款应该属于保险责任部分免除条款。按照法律规定，保险公司应当向投保人履行解释说明义务，未明确说明的，该条款不发生法律效力。

我们首先对保险公司的合同进行分析，保险公司所依据的《机动车第三者责任保险》是由其单方面在与相对人签订合同时已经制定，并且是针对所有与其签订合同时重复使用的合同。也就是我们经常所说的“格式合同”，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定，格式合同是指当事人为重复使用而预先拟订并在订立合同时未与对方协商的条款。我们知道投保人与保险人处于一种不平等的地位，保险人在制定合同条款时经过了深思熟虑，多对自己有利，事先拟订一些不利于被保险人的格

式免责条款，且同一险种的条款可以说在全国范围内相同，具有垄断性。投保人在签订合同时基本上别无选择，无讨价还价的余地，处于弱者地位。

为了保护投保人的利益，法律规定保险人有义务就免责条款向投保人解释说明。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”法律所规定的“明确说明”并非一般意义上的明示、告知。根据最高人民法院有关司法解释，此处的“明确说明”要求的是解释条款的内容，保险公司签订合同时有两个解释和说明义务不得违反：一是对有争议条款的解释和说明义务，二是对免责条款的解释和说明义务。具体而言，除了对于保险合同中所约定的免责条款在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

另，医疗费应当采取通常的解释。医疗费，是指道路交通事故发生后，由于造成一定的人身伤害，为恢复健康而需要就医诊治，按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用。医疗费主要包括挂号费、检查费、化验费、手术费、治疗费、住院费和药费等。医疗费可以为住院医疗费，也可以为门诊医疗费，

但支出的目的在于治疗交通事故中的受伤人员、伤残人员以及抢救伤重死亡人员。

《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见》第一百四十四条规定，医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿；擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的，其费用则不予赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的定义是：“医疗费是指受害人在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复训练所必须支出的费用。医疗费不仅包括过去的医疗费用，如治疗费、医药费，也包括将来的医疗费用，如康复费、整容费以及其他后续治疗费。”

因此，保险公司应当向投保人履行免责条款的明确说明和解释义务，这一举证责任在保险公司。如果保险公司不能证明已经向你履行了解释说明“医疗费用仅在国家基本医疗保险报销范围内承担”，该条款对你不产生法律效力，保险公司应当全额承担医疗费用（治疗其他疾病的除外）。 （陈波）