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（作者：北京大学人民医院 孙宁玲，转自《中国医学论坛报》2015-1-15 C8版） 依据高血压发病的神经体液学说，交感神经过度激活是高血压发病的重要机制之一。研究显示，与正常人群相比，高血压患者的肌肉交感神经活性显著增加；中国学者叶亮等进行的另一项研究发现，与正常人群相比，高血压患者总去甲肾上腺素释放显著增加。同时，交感神经过度激活在高血压患者中普遍存在，研究发现，有40%~65%的高血压患者存在肌肉交感神经活性增加。 对不同年龄段的高血压患者和对照人群进行分层分析（n=106）发现，年轻患者（≤30岁）、中年患者（31~50岁）和偏老年>51岁的患者与正常同年龄段人群相比均存在交感神经过度激活，提示各年龄组高血压患者都存在交感神经过度激活（Hypertension 1989,13:870）。此外，另有研究发现中青年高血压患者更易伴发交感神经活性的增加。戈尔茨坦（Goldstein DS）等针对78项研究的汇总分析发现，40岁以下年龄的高血压患者中68.75%存在交感神经过度激活，年龄≥40岁的患者该比例为23.53%，提示青年患者中交感神经过度激活更加常见（Hypertension 1983,5:86）。 交感神经过度激活与高血压患者的非心血管事件（高血压肾病）和心血管事件（左室肥厚进展、动脉粥样硬化和猝死）相关，说明交感神经过度激活有多方面的危害。鉴于交感神经激活是高血压患者常见的一种现象，且在40岁以下的青年患者中较普遍存在，同时由于交感神经激活的危害是多方面的，因此我们在临床实践中应重视交感神经过度激活的问题。尤其研究发现中国高血压人群存在较多的低肾素、高交感活性，所以我们更应多关注高交感活性高血压患者的治疗问题（中华高血压杂志 2011,19:701）。 交感神经激活可引起患者多种主观不适症状，包括呼吸加快、多汗、面部潮红、瞳孔扩大和眩晕等。这些主观症状有助于我们判断是否存在交感神经激活，但是我们需要更为客观地反映交感神经激活的标志。研究显示，心率是反映交感神经活性的重要客观标识。一项研究共纳入243位年龄为（50.0±12.1）岁的受试者，其中38位是血压正常的健康对照，113例是未经治疗的严重高血压患者，27 例是血压正常的肥胖患者，65 例为充血性心衰患者。测量每位受试者在10分钟仰卧后的平均动脉压、心率、静脉血浆去甲肾上腺素水平和节后传出肌肉交感神经活性。结果显示，心率与肌肉交感神经活性和去甲肾上腺素水平均显著相关（P值均＜0.0001）（J Hypertens 1998,16:1635）。临床实践中，在交感激活状态的一系列表现中，心率的变化更易观测和察觉，因此被视为评价交感神经活性的窗口。 除了能够反映交感神经活性之外，心率还与高血压患者的心血管事件相关。2012年发表的一项研究分析了VALUE试验的结果，该试验共纳入15193例高血压患者并随访5年，根据患者1年时的心率进行分组，评估心率与心血管事件的相关性。结果发现，在血压控制良好的患者中（＜140/90 mmHg），心率处于五等分位最高组（> 80 次/分）的患者比其他4组的心血管终点事件风险显著增加53%（P＜0.001）。血压未得到良好控制的患者中，心率处于五等分位最高组的患者较其他4组患者的心血管终点事件风险显著增加34%（P=0.002），这提示心率可有效预测高血压患者的心血管事件，且该预测作用独立于血压水平（Am J Cardiol 2012,109:685-92）。经典的弗雷明汉研究纳入4530例年龄在35~74岁，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg且不使用降压药物的患者，随访36年，评估这些患者心率与心血管死亡和非心血管死亡风险之间的关系。结果也显示，无论是男性还是女性高血压患者，冠心病死亡率、心血管死亡率和全因死亡率均随着心率增快而增加。 心率增快参与并促进心血管事件发生的主要机制为：①心率增快在增加心肌氧耗量的同时，因降低侧支灌注压和减少侧支循环会引起心肌供氧减少，这可能会促进心肌缺血、心律失常、左室功能障碍、急性冠脉综合征、心衰和猝死的发生；②心率增快时，心脏舒张期灌注时间缩短，同时舒张期峰值冠脉流速明显增加，使得冠脉内皮切应力增加，冠脉血管壁应力增加，内皮进而释放生长激素（如转化生长因子β）和缩血管肽（如内皮素），这些物质会增加血小板聚集并使一氧化氮合成相对减少，同时，血管搏动的快速变化增加了对内皮的机械损伤，上述因素共同促成了动脉粥样硬化病变的形成；③长期心率增快会引起心脏合成去甲肾上腺素增加，交感神经活性增加和心肌氧耗量增加可能对心肌细胞具有直接毒性作用，增加细胞凋亡且对心室重构有不良影响。 2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南强调了积极管理心率对高血压患者的重要意义。该指南推荐所有高血压患者需进行脉搏触诊以了解心率，并发现是否存在心律失常，尤其是房颤（ⅠB级建议）。该指南指出，在监测血压时应同时监测心率，因为静息心率可独立预测严重情况下的心血管致死性事件的发生率，包括高血压。 2014年库兰德（Courand PY）等最新发表的一篇综述指出，“虽然很难界定静息心率升高的阈值，但是综合目前研究来看，当静息心率＞80~85次/分时，应该予以临床重视。”这是因为很多研究已经证实，当心率＞80次/分时，全因死亡风险和心血管死亡风险显著增加。如托马斯（Thomas F）等开展的一项大型回顾性队列分析研究显示（n=60343），心率超过80次/分与总胆固醇＞2.5 g/L、体重指数＞25 kg/m2、合并糖尿病和吸烟并列为高血压患者心血管死亡率的独立预测因素。 国内外高血压指南（欧洲、加拿大、中国、日本等高血压指南）均将β受体阻滞剂作为与其他4类降压药物一样地位的初始或联合治疗的药物。β受体阻滞剂具有抑制交感神经活性的作用。2010年中国高血压防治指南明确指出，β受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。β受体阻滞剂有助于高血压患者实现心率、血压的双达标。2015年中国台湾高血压指南也明确推荐β受体阻滞剂适用于心率＞80次/分的高血压患者。同时，β受体阻滞剂还有显著降低高血压患者死亡风险的获益。MAPHY研究将3234例男性高血压患者用分层、随机、开放、对照的方法分为两组，分别接受美托洛尔（平均剂量为174 mg/d，n=1609）或利尿剂（氢氯噻嗪平均剂量46 mg/d或苄氟噻嗪平均剂量4.4 mg/d，n=1625）治疗，共随访4.2年。显示美托洛尔相比利尿剂可使总体死亡风险显著降低22%（P=0.028），单独分析显示心血管事件死亡风险、致死性冠心病和致死性卒中风险也显著降低（图，JAMA 1988,259(13):1976）。 交感神经激活是高血压的重要发病机制之一，在中青年高血压患者中普遍存在，并可加速高血压患者的靶器官损害。心率加快是交感神经激活的重要标志，结合其他主观表现，正确识别交感神经兴奋性增高的高血压患者至关重要。心率是高血压的独立预测因素，对于心率＞80次/分的高血压患者，积极开展心率管理，抑制其交感神经活性，是高血压患者综合管理的重要措施之一。β受体阻滞剂作为一种可降低心率、改善交感活性药物受到指南推荐，在临床实践中对高交感心率增快（> 80 次/分）的患者，应合理应用并进行有效的血压和心率管理，这将为高血压及心血管患者的预后带来益处。 |
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