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痰和饮都是津液代谢障碍所形成的病理产物。一般以较稠浊的称为痰，清稀的称为饮。痰不仅是指咳吐出来有形可见的痰液，还包括瘰疬、痰核和停滞在脏腑经络等组织中的痰液，临床上可通过其所表现的证候来确定，这种痰称为"无形之痰".饮，即水液停留于人体局部者，因其所停留的部位及症状不同而有不同的名称。如《金匮要略》即有"痰饮"、"悬饮"、"溢饮"、"支饮"等区分。 饮为阴邪，遇寒而凝，得温而行，故《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》说：“病痰饮者，当以温药和之”;“病溢饮者，当发其汗”;病悬饮者，应攻逐水饮;支饮为寒饮伏肺，应温肺化饮。脾肾阳虚者，则宜温补脾肾，以化水饮。 辨证论治：对饮证的辨证论治原则有二：一是须掌握饮为阴邪，“病痰饮者，当以温药和之”，不仅阳虚而饮邪不甚者应予温化，而且逐饮、利水、发汗之剂中均应佐以温药。二是应分清标本缓急、表里虚实的不同，在表宜温散发汗，在里宜温化利水，正虚宜补，邪实宜攻，如邪实正虚则攻补兼施，寒热夹杂又须温凉并用。①痰饮。多因脾阳虚弱，水饮停留于胃肠所致。可见脘腹坚满而痛，胃中有振水声，呕吐痰涎清稀，口不渴或渴不欲饮，头目眩晕，或肠间水声漉漉，舌苔白滑或黄腻，脉弦滑等症状。治疗以温阳化饮或攻逐水饮为原则。②悬饮。多因水饮流注于胁间，络道被阻，气机升降不利所致。可见胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加剧，气短息促，舌苔白，脉沉弦。治疗以攻逐水饮为原则。③溢饮。因肺脾之气输布失职，水饮流溢于四肢肌肉所致。可见肢体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，小便不利，或见发热恶寒而无汗，咳喘痰多泡沫，舌苔白，脉弦紧等症状。治疗以温散化饮为原则。④支饮。因水饮侵犯胸肺，肺气上逆所致。可见咳喘胸满，甚则不能平卧，痰如白沫量多，久咳面目浮肿，舌苔白腻，脉弦紧等症状。如寒饮伏肺者，治宜温肺化饮;脾肾阳虚者，治宜温补脾肾。疾病诊断：按痰的性质而言，痰热互结，则为热痰;寒痰互凝，则为寒痰;痰兼湿象，则为湿痰;痰兼燥象，则为燥痰。若为外痰，则热痰黄稠;寒痰白而清稀;风痰清稀而多泡沫;湿痰白滑而量多;燥痰量少质粘而难咯出;痰黄而带鲜血者为热伤肺络;咳吐脓血腥臭痰者，属肺痈;咳吐涎沫，口张气短，是肺痿。病证特点：饮的病证特点是：饮在肠间，则肠鸣沥沥有声;饮在胸胁，则胸胁胀满，咳唾引痛;饮在胸膈，则咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿;饮溢肌肤，则见肌肤水肿，无汗，身体疼重。饮在腹中，则腹胀大如鼓，腹壁青筋显露，形体消瘦，尿少。 原文1，问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。（一） 原文2，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（二） 原文分析：脾运失司，不能化生精微。狭义痰饮：心下（胃）、肠，素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声——痰饮。悬饮：胁下（胸胁），水流在胁下，咳唾引痛——悬饮。（气机：肝、肺气机失和）。溢饮：四肢肌肤（周身肌表），四肢肿，身体疼重，无汗——溢饮。支饮：胸、肺，咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿（水气上逆）——支饮。原文3，水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。4，水在肺，吐涎沫，欲饮水。5，水在脾，少气身重。6，水在肝，胁下支满，嚏而痛。7 ，水在肾，心下悸。 原文分析：水在五脏的证状。心：心下坚——胸胁支满，筑——悸（心悸），痰饮。肺：吐涎沫，欲饮水——支饮。欲饮水——津不上承，津液不布脾：少气，身重——溢饮肝：胁下支满，嚏而痛——悬饮肾：水在肾，心下悸——痰饮。原文8，夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。 原文分析：背寒冷如掌大——腧穴是人体脏腑经络气血输注、流入之所，背寒冷表示阳气不达，不能舒展。原文9， 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已(一作转甚)。 原文分析：痛引缺盘——肝胆循行部位（悬饮中的留饮）原文10，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。 原文分析：支饮中的留饮。短气而渴——肺气不利，气不布津。四肢历节痛——溢饮的留饮。 四饮的留饮——脉沉 原文分析：外寒引动内饮。寒哮，治疗：小青龙汤（外寒里饮），葶苈大枣汤（泻肺），苓桂术甘汤（治本） 原文12，夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。 脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。原文分析：饮水多，食少饮多——脾运失司，有素体中阳不足（食少），运化水湿失司（饮多）。甚则悸，微则短气——饮停心下脉偏弦，脉双弦——痰饮的主脉象。 原文13，肺饮不弦，但苦喘短气。 原文14，支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。 原文15，病痰饮者，当以温药和之。 原文分析：治则。①痰饮的形成：内因，脾运失司（中阳素虚）；外因，感受风寒（冬季多发），寒湿浸渍、冒雨、久坐湿地、涉水，饮食劳欲（食少饮多，思虑劳倦）。脾运失司，上不能输精以养肺；脾胃虚弱，下不能助肾以化水——肺失通调，饮邪停聚，饮邪犯肺；肾气不化水，饮邪停聚，饮邪害肾。饮邪：波及五脏，流溢四处。水液代谢：饮入于胃分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱。“水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱。”②饮邪的病理特性：质地清稀，停于局部，责之于脾胃，为阴寒凝聚之邪。饮为阴邪，有形之邪。阻遏阳气，伤人阳气，得温则行，得寒则聚。 ③温药的治疗意义：补胃阳，燥脾土，发越阳气，开腠理，通水道。虚+邪，阳衰阴聚，本虚标实——痰饮的形成。补胃阳——甘温药（本虚）；燥脾土——苦温药，发越阳气——辛温药，（标实）。扶助阳气，振奋阳气，阳气得布，阳气通达，肺的通调能下降，脾的转输能上升，肾的蒸化能开合，气化功能才得以恢复。和之：调和，平和。不可过于温补，以防碍邪；不可过于刚燥，以防伤正气。温补之中，酌加行消开导之品，达到温补助阳，行水蠲饮之效。“温药和之则阳回气化，而饮自去矣。”温运，温化。解决脾肾阳虚的问题：病浅者，治脾、温脾（外饮）——苓桂术甘汤。病深者：治肾、温肾（内饮）——肾气丸。初宜分消，次宜调养，虚宜补中，久宜暖肾。饮停于上——治肺（标）。饮停于中——治脾（制）。饮停于下——治肾（本原文16，心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。苓桂术甘汤方 【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术，故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两 右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。 【仲景对本方证的论述】 《伤寒论》第67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经、身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 注解：太阳伤寒，法宜发汗，若吐若下，均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮，更必伴冲气以上犯，心下逆满，起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应，虽表解，亦不可发汗，若误发之，则势必动及经脉，将使身为振振摇的剧变，无论发汗与否，均宜苓桂术甘汤主之。 按：平时即有水饮的人，若患外感而误施吐下，表不解而气上冲者，最易使水伴气冲上犯，气上冲胸，心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候，亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮，则上证治而表自解。若再误发其汗，不但表不解，而且激动里饮，更必使其人身为振振摇，当然此时还宜以本方治之。 《伤寒论》第164条：伤寒吐下后，发汗、虚烦、脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。 注解：此即上条重出，前之脉沉紧，是指发汗前，此之脉甚微，乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒，虽亦皆气冲饮逆的为证，但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿，谓此证若不速治，久将成为肢体不用的痿证。 按：此条虽未提治法方药，但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。 金匮要略·痰饮咳嗽病》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 注解：《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。心下有痰饮，即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候，故以苓桂术甘汤主之。 按：本方治头晕目眩确有良效，若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候，临证时宜注意。 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。 注解：《金匮要略》谓：“凡食少饮多，水停心下，甚者悸，微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去，宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。 按：就去微饮而治短气这一点，二方均有用之的机会，但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。 【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。 【主治】 中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。主要用于治疗多种原因引起的眩晕，慢支，哮喘，充血性心力衰竭，溃疡病，神经性呕吐，胃肠神经官能症，慢性肾炎，关节炎等等属水饮停于中焦者。 【临床应用】 1、辨证要点：本方为治疗中阳不足痰饮病之代表方，临床应用以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。刘渡舟教授认为，苓桂术甘汤证发病关键是“水气上冲”，极易引起心悸、胸闷、短气，刘老谓之“水心病。”临床辨识此病名注意色、舌、脉、证的变化。 望色：多见面色黧黑，此为“水色。”病重者，在颧、颊、鼻柱周围、下额等处，或皮里肉外出现类似色素之黑班，名为“水斑。” 察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。 切脉：或弦，或沉，或沉弦并见，病重者见结代或沉弦不起。 辨证：(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽； (2)胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻； (3)心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛； (4)短气。表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。 治疗“水气上冲”的“水心病”，首选苓桂术甘汤，本方温阳下气而治心悸、胸满，利小便以消水阴而治痰饮咳逆。药仅四味，但配伍精当，大有干军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病”一证，可谓独树一帜。 2、加减变化：咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰；心下痞或腹中有水声者，可加枳实、生姜可消痰散水；如头眩较重的，可加泽泻；若头面有烘热之象的，可加白薇；若血压偏高的，可加红花、茜草、益母草、牛膝；若脉见结代，则减去白术而加五味子；若湿痰作咳，则减去白术而加薏米；若见惊悸不安的，可加龙骨、牡蛎。 3、使用注意：本方药性偏温，若饮邪化热，咳痰粘稠者，痰饮而阴虚火旺者非本方所宜。 原文17，夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。 原文分析：狭义痰饮轻证，短气，小便不利。脾阳虚证，呼气短，心悸，眩，小便不利。肾阳虚证，肾不纳气，吸气短，腰膝酸痛，拘急不舒，畏寒肢冷，少腹拘急，小便不利。脾阳虚——苓桂术甘汤。肾阳虚——肾气丸。当从小便去之：温脾阳温肾阳。有小便不利证；给邪以出路；小便得利，气化恢复。脾的运化，肺的宣化，肾的蒸化，膀胱的气化，三焦的通化。2.肾气丸（金匮肾气丸）（干地黄8两、薯蓣4两、山茱萸4两、泽泻3两、牡丹皮3两、茯苓3两、桂枝1两、附子1两）分析：（生地、山茱萸、山药）补肾阴；（茯苓、泽泻、丹皮）行消开导；（附子、桂枝）温补肾阳。 原文18，病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。原文分析：狭义痰饮之留饮。心下（胃）留饮——脉伏；留饮欲去；心下坚满（胸胁支满） 甘遂半夏汤（甘遂大者三枚、半夏12枚、芍药5枚、炙甘草1枚如指大、上四味，以水二升，煮取半升，去渣，以白蜜半升，和药汁煎取八合。顿服之。） 分析：本方为因势利导。甘遂、甘草为相反，在煎法上，可（甘遂、半夏）煎；（甘草、芍药）煎；然后去滓合蜜煎。 随证加减用药：若大便不畅者，加大黄、芒硝，以泻下通便；若胃脘痞硬者，加桂枝、莱菔子，以通阳下气；若肠鸣明显者，加茯苓、泽泻，以渗利水湿等。【煎服方法】 上四味，以水二升，煮取半升，去滓。以蜜半升，和药汁煎服八合。顿服之。(现代研究甘遂主要成分难溶于水，故可煮余药，冲服甘遂末。）【方证研究】 水饮下注，胶结不解，则下利胶结不畅；水饮壅滞，浊气不降，则利后心下坚满不除，或心下坚满按之似有物；水饮逆乱肠间，则肠间沥沥有水声，或便结不通；苔滑腻，脉沉滑或伏均为大肠饮结之征。其治当攻逐水饮，洁净肠腑。方中甘遂降逆，攻逐饮邪，善行肠间经隧之饮邪。半夏醒脾燥湿，化饮降逆，宣畅气机。芍药补血益阴缓急。甘草益气和中。蜜性甘缓，益气和中，缓和甘遂与甘草之相反，并调和诸药。【使用禁忌】 脾胃虚弱证，慎用本方。 方药歌诀】 甘遂半夏汤芍草，加蜜煎煮效果好，主治下利续坚满，药用相反效果高。【学用导读】 运用甘遂半夏汤主治病证，因方中既用甘遂又用甘草，所以临证应当权衡病变证机而谨慎用之。 【中医辨证】 大肠饮结证：下利胶结不畅，虽利后反觉舒服，但心下仍坚满，按之似有物，肠间沥沥有水声，或便结不通，苔滑腻，脉沉滑或伏。 用方思路：正确使用甘遂半夏汤，以主治大肠饮结证为基础方，以主治胸中水结证为临床扩大应用。 病变证机：邪热内结，浊饮内生，热饮相搏，以此而演变为大肠饮结病理病证。 审证要点：根据利下胶结不爽，心下坚满，按之似有物，舌质淡，苔滑，脉紧或弦为用方审证要点。 【西医辨病】 肠结核，肠粘连，骨结核，肺结核，结核性腹膜炎，肝硬化腹水，腹壁脂肪增多症，慢性肠炎等。【衷中参西】 合理运用甘遂半夏汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗消化疾病，还是治疗泌尿疾病等，都必须符合甘遂半夏汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用甘遂半夏汤治疗西医疾病还可用于：乳糜尿，慢性前列腺炎，肾积水，慢性肾炎等。 【中医治法】 攻逐水饮，洁净肠腑。 【方药西用】 具有强心利尿、促进肠胃蠕动、抗菌、抗炎、抗病毒、抗结核、增强机体免疫能力等作用。 现代临证，以甘遂粉2g冲服之。(功效)逐水祛痰，散结除满，解痉止痛。主证；留饮，胸胁痞满，心下坚硬，腹痛，下利，苔白清舌质淡，脉沉伏。副证：呕吐涎沫，背寒，口渴不欲饮。 (临证加减]1．胸满，饮邪上逆者，加枳实、厚朴泄满。2．口渴加芒硝清热润下。 3．本方证伴有心下痞硬，按之则痛，咳嗽者与小陷胸汤合用，但以中病即止。4。本方主治留饮：方中甘遂、甘草相反之药同用，较十枣、陷胸诸剂尤峻，故后世鲜有用者。衣宸寰老先生通过多年临床实践，确认留饮可致泄泻，且多属顽固难愈之久泻，寻常健脾、升举、分利、固涩、温阳诸法颇难取效，乃根据“有故无殒”，“有是证用是药”的原则，采用甘遂半夏汤治之，获效甚良．一般药后泻下水液脓痰之便，常使多年夙疾，一剂顿除；或即转机，稍事调理而愈。经治凡百余例，疗效稳妥可靠。[金匮诠释．上海：上海医学院出版社，1986]5．甘遂半夏汤治小儿百日咳：基本方为甘遂3~lOg，半夏6--15g，生白芍15~45g，甘草3－lOg，蜂蜜适量。甘遂与半 夏、生白芍与甘草分别煎取药液，混和后再加蜜等量，微煎以沸为度，频频服下，一日尽剂。方中甘遂、半夏荡涤痰饮；白芍、甘草补气敛阴，调和营卫而解痞；蜂蜜缓和甘遂之毒性，润肺止咳。诸药合用，祛邪而不伤正，补虚而不恋邪。虽然甘遂、甘草有相反之忌，但本方之妙也正在于此。甘遂性猛，善长驱直人，直达病所；甘草性缓，善留中州．二药合用，一缓一急，相反相成，则顽痰尽去。吾师应用多年而未见有任何毒副作用，其用药之关键在于四药分煎，且蜂蜜用量与煎液相等。临床用之，每收桴鼓之效。6。甘遂治胸腔积液：用生甘遂为末，每日每1. 5—2g，冲服(用散剂，不能人煎)，连续服用7-20日，以逐胸水，服用本品后，大便稀溏成水样，但量不多，每日2—3次为度，如此，一般不影响水电解质紊乱，不必停药，只要掌握好剂量，就安全、有效。在辨证治疗观察中认为配合温运脾阳，宣发肺气因势利导，驱除饮邪，可增强逐水之力，促其病灶愈合。 7．“本草明言十八反”对《金匮》方甘遂半夏汤中遂草同方认识。．方中之甘遂与甘草历来被认为二药相反，属于配伍禁忌。但张仲景的甘遂半夏汤二者同用。这种配伍方剂，前代医家为“激怒药性，促进疗效”。如尤在泾说，正是“欲其一战而留饮尽去，因相激而相成”。又如《续名医类案》记载吴孚先之验“取其性之相反，使自相攻击，以成疏瀹决排之功”。可见该方曾经历来医家临床验证，具有卓越疗效，说明十八反中有些药物的配伍并非绝对不能用。从近代的实验研究来看，据崔珉等报道，甘遂与甘草配伍，如果甘草量等于或小于甘遂量，则无相反作用，有时还减轻甘遂的副作用；但如果甘草量大于甘遂量，则有相反作用。前人总结“十八反”是在用药的经验总结，无论是偶然巧合，还是普遍规律，都是从实践得来，应予重视，因为不能排除用药后产生不良反应的可能。而甘遂半夏汤的这种相反同方的方剂，应在充分把握方证的前提下，利用“大毒之药”去攻“大毒之疾”；并在煎法、药量的比例等问题上慎重方可。不必冒陶弘 景所说“强在相憎，苟令共事”的风险。 8．芍药、甘草。治留饮心下硬满挛急，名芍药甘草汤。[伤寒论] 9．甘遂、大黄、芒硝。用于水饮与邪热互结于胸腹之间，症见大便于燥，心下痞硬，拒按之结胸热实证，名大陷胸汤。（伤寒论] 10．甘遂、巴戟各4g，面粉20g。白开水送服，每日 3次。月一1岁者，每次0．5g；1-3岁者，每次1g；3—6岁者，每次L 5g；6—10岁者，每次2g．治百日咳。气虚阴虚、脾胃虚弱或合并肺炎者慎用，名苴遂散。 11．甘遂2—3分(冲)，木香、桃仁、牛膝各9g，赤芍15g，厚朴15-30g，大黄9 原文19,20，脉浮而细滑，伤饮。脉弦数，有寒饮，冬夏难治。 原文21,22，脉沉而弦者，悬饮内痛。病 悬饮者，十枣汤主之。 十枣汤方组成：芫花（熬）、甘遂、大戟，等分。上各为散。以水一升半，先煮大枣肥者十个，取八合，去滓，纳药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱,得快下利后，糜粥自养。 辩证要点:咳唾胸胁隐痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。 主治：水饮内停，邪气壅盛；水肿腹胀之实证。悬饮或支饮，停于胸胁，咳唾胸胁引痛，心下痞梗，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息；水肿腹胀，二便不利，属于实证者。现用于肝硬化腹水，渗出性胸膜炎等见有上述症状者。 方论：方中甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏俯水湿，芫花善消胸胁伏饮，三药合用，逐水之力甚强。然三药皆有毒性，故又用大枣益气护胃，缓和诸药之毒，减少药后反应。功用：攻逐水饮。现代运用：渗出性胸膜炎，肝硬化，慢性肾炎所致之胸水，腹水或全身水肿属于邪胜而体实者禁忌体虚及孕妇忌用。 方法方论风寒束表，卫阳被遏则恶寒发热；腠理闭塞则无汗；寒客经络则头身疼痛；热伤津则口渴；热扰胸中则烦，烦甚则燥。治当发汗解表，兼清里热。十枣汤——泻下逐水之良方十枣汤来源于《伤寒论》，是一首泻下逐水的代表方，主治悬饮、实水。由于本方中三药作用峻烈，医者往往担心重度不良反应发生，引起医疗纠纷，故临证多谨慎使用或不用。笔者10余年来，在临床中经重复运用，将该方制剂、剂量、疗效、不良反应总结如下。 药物组成：醋制芫花、醋制甘遂、醋制大戟，剂量各等分。用法：三味药用中药粉碎机制成粉末，磨时需戴口罩，否则药粉吸入，其味辛辣刺鼻，喷嚏。制成粉末后，呈灰黑色。将粉末装入胃溶空心胶囊，每个胶囊装药0.43克。大枣肉每次40克，煎成糊状。清晨空腹温服之，先口服枣汤，隔20分钟，再用温开水送服胶囊。从小剂量开始，日1次，中病即止。用量：通过临床证实，服1粒胶囊（0.43克）属无效剂量。有效剂量范围：体弱者服2~6粒，体强者服3~8粒。开始应选低剂量。据“得快下利后，糜粥自养”，即大便畅利，为有效剂量。一般服药1小时左右排稀水样便，持续约2小时，排大便达2~4次停止。若服最大剂量不下利，病重药轻，水饮未尽，依法隔日剂量递增再服，直至大便畅利为度。如泻下不止，可食用凉粟米粥止之。不良反应：不良反应与剂量有关，大剂量易出现轻度不良反应，通常服药30分钟左右出现。开始感觉胃里灼热，腹痛肠鸣，恶心，呕吐，可按压内关穴约10分钟消失。泻后继发口渴，心慌，汗出，温服粟米粥，约30分钟缓解。如泻下不止，可凉服粟米粥止泻。在临证中只要掌握十枣汤有效剂量和应用指征，用治水饮壅盛的里实证，确是个安全有效的良方。: 原文23： 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 大青龙汤方组成】麻黄去节六两(12克)， 桂枝二两(6克) ，甘草炙二两(6克) ，杏仁去皮、尖四十粒6克) ，生姜切三两(9克)，大枣擘二十枚(10枚) ，石膏如鸡子大，碎(20克) 【用法】上七味，以水九升（900毫升），先煮麻黄，减二升（200毫升），去上沫，纳诸药，煮取三升（300毫升），去滓，温服一升（100毫升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之，一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，恶风烦躁，不得眠。 注：关于“温粉”，《伤寒论》中未注明系何方、何药组成，后世所载也不尽相同。《伤寒论讲义》（统编教材5版）录有三种：1、葛洪《肘后备急方》姚大夫辟温病粉身方为“芎?、白芷、藁本三物各等分”；2、孙思邈“备急千金方”为“锻牡蛎、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共研细末，和匀，以稀疏绢包，缓缓扑于肌肤”；3、《孝慈备览》扑身止汗法：麸皮糯米粉二合，牡蛎、龙骨各二两，共为极细末，以疏绢包裹，周身扑之，其汗自止。 【主治】外感风寒，兼有里热，恶寒发热，身疼痛，无汗烦躁，脉浮紧3亦治溢饮，见上述症状而兼喘咳面浮者。 【方解】此即桂枝汤与越婢汤的合方，故治二方的合并证。 【辨证要点】桂枝扬证、越婢汤证并见者。 方中用麻黄、桂枝、生姜辛温发汗以散风寒，能使内热随汗而泄。甘草、生姜、大枣甘温补脾胃、益阴血，以补热伤之津；无津不能作汗，又可以充汗源。石膏甘寒清解里热，与麻黄配伍能透达郁热。杏仁配麻黄，一收一散，宣降肺气利于达邪外出。诸药配伍，一是寒热并用，表里同治，侧重于“于在表者，汗而发之”；二是发中寓补，汗出有源，祛邪而不伤正。 临床应用以恶寒发热，头身疼痛，无汗，烦燥，口渴，脉浮紧为辨证要点。 1、内科：（1）流感：里热明显者，增加石膏用量，配以天花粉。（2）暑热：高热、无汗效果（3）急性肾炎：咽喉痛甚者加银花、连翘、牛蒡子；浮肿者者加茯苓、泽泻、苏叶； 2、外科：隐疹：热甚者加大青叶、蝉蜕；气血虚甚者加黄芪、白术、生地、何首乌；淤甚者加当归、丹参。 3、儿科：小儿夏季外感高热：咽红、扁桃体大加银花、蒲公英、牛蒡子；烦躁不安加钩藤、蝉蜕。 注意事项◆本方发汗作用强烈。体质较好者，用之无妨；体质较弱者，应当慎用；若脉搏微弱，出汗容易受凉者，绝对不可使用。临床应用中，患者一出汗即停药，不可过量服用，否则，会因出汗过多而伤身。◆现代医家认为，麻黄的有效成分麻黄碱，有兴奋中枢神经和心脏的作用。用药过量时易引起精神兴奋、失眠、不安、神经过敏、震颤等症状；有严重器质性心脏病或接受洋地黄治疗的患者，可引起心律紊乱。 ◆麻黄是大青龙汤的主要药物，过量服用会出现多种不良反应，特此提醒患者必须在医师指导下应用。 大青龙汤解表清里，其发汗力量比麻黄汤更强，现代临床多用大青龙汤治疗毛孔闭塞、不出汗且身体内热患者。主治呼吸系统疾患，如感冒、支气管炎、哮喘等，亦用于治疗鼻出血、汗腺闭塞征、风湿性关节炎者。 ◆支气管哮喘。表现为咳喘气促，痰黄黏稠，渴喜冷饮，面赤发热，无汗烦躁，舌红苔黄。证属寒邪外束，内热壅肺。治疗应以宣肺清热，止咳平喘为主。 处方：麻黄、杏仁、甘草、桂枝、生姜各10克，石膏60克，桔梗15克，大枣7枚。 用法：水煎服，每日1剂。 功效：5剂后，汗出烦解，咳喘减轻；继服10剂，症状即可消除。 ◆汗腺闭塞症。表现为夏季大汗出时用冷水冲浴，此后再未出汗，在盛夏或剧烈运动后仍无汗出，伴心中烦躁，头昏身热，汗孔突起，舌质红，苔薄黄。 处方：麻黄、杏仁、桂枝、生姜各15克，生石膏30克（先煎30分钟），党参20克，甘草10克，大枣4枚。 用法：水煎20分钟后取汁分2次服。 功效：若服1次后便出汗，可不必再服，避免风寒；若服药1次，未出汗，可感觉身热灼手，心烦意乱，过3小时可再服余药，服后20分钟开始汗出，逐渐增多。1个月后，出汗逐渐正常，病告痊愈。 ◆鼻出血。表现为发热恶寒，头身痛，烦躁时甚，继后鼻出血，初时点滴，断断续续，而后长淌不止，舌尖红，苔白厚腻中微黄。治疗应以发汗解表、清热止血为主。 处方：净麻黄（先下）、薏苡仁各12克，桂枝、炙甘草各4克，杏仁10克，石膏40克（先下），大枣8克，生姜6克。 用法：水煎服，每日1剂。 小青龙汤麻黄三两去节，桂枝三两去皮，芍药三两，五味子半升，干姜三两切，甘草三两炙，细辛三两，半夏半升汤洗。 上八味，以水一斗先煮麻黄，减二升去上沫，纳诸药煮取三升，去滓温服一升。若微利者，去麻黄，加荛花如鸡子大熬（炒也），令赤色；若渴者，去半夏加栝蒌根三两；若噎者，去麻黄加附子一枚炮；若小便不利少腹满者，去麻黄加茯苓四两；若喘者去麻黄加杏仁半升。 本方是治疗外感风寒，寒饮内停喘咳的常用方。临床应用以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮为辨证要点。因本方辛散温化之力较强，应以确属水寒相搏于肺者，方宜使用，且视病人体质强弱酌定剂量。出处：《伤寒论》：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。分类：解表剂-辛温解表功用：解表散寒，温肺化饮。主治：外寒里饮证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。（本方常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。）[亦可作为处方药减轻花粉症病状] 相关禁忌：因本方多温燥之品，故阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。过服本方，容易伤阴，因此，一般只宜在风寒引起的哮喘急性发作时使用。待症状缓解之后，即改用其他方剂善后。比如用桂枝加厚朴杏子汤，或者苓桂术甘汤等等。方解：本方主治外感风寒，寒饮内停之证。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苦白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。 原文24：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。根据《金匮要略》的条文记载，结合支饮特点，可知木防己汤证实质是全身重度液潴留。这种情况，多见于慢性心肾功能的衰竭。但肾衰晚期多有呕呃等关格之证，而且“下之”后病情会有所缓解。故本方证侧重于心脏衰竭。“得之数十日”，可知非急性心衰；“其人喘满” 即是心源性哮喘；“心下痞坚”是回心血流减少造成的肝瘀血；“面色黧黑”，慢性缺氧面容，如为肾衰，当为黄胖浮肿貌。“实者三日复发”，心衰每遇诱因极易复发。脉沉紧也是用方重要参考。脉不浮，可知非越婢汤证；沉而非弦，不是十枣汤证；沉紧，在此处提示血管顺应性差，心脏泵血的外周阻力大。而急性心衰则多脉微欲绝。本方之所以不被重视，是因为有许多地方不易理解，比如配伍上缺乏明显规律性，用药上木防己长于治关节病，利尿当选汉防己，石膏用量也很大，按柯氏考证鸡子大一枚为40g，如此计算12枚之量的确惊人。对于这一切，用后世方剂理论实难作出满意解释，但若从张仲景自身的用药规律，并结合《本经》等古典本草学来研究，似乎也能找出点眉目来。从木防己汤的变方去石膏加茯苓芒硝汤来看，还是以通利小便为祛水之路的。芒硝虽为高渗性泻下剂，但此处决非作为脱水之下药来使用的，其一，前医吐下之不愈，已有前车之鉴，故不能再下；其二如果为泻下，芒硝之量也太小，且泻下多伍大黄；其三，方后云“微利则愈”，而不象大陷胸汤等下剂那样“得快利，止后服”；其四，《千金翼方》载芒硝不仅利大便，还利小便及月水。现代医学治疗心衰的方法是强心、利尿、扩张血管。对照这方面，我们还可以将本方作如下理解。即以石膏、人参强心。石膏含钙，对心脏有兴奋作用；人参强心，生脉饮可证。桂枝与木防己扩张血管。桂枝通利血脉，当归四逆汤用之；关于木防己，李克光主编的《金匮要略译释》说“能疏通全身体液的郁滞和郁血，善通全身十二经和膈膜间水饮。”可知二者有扩血管之功。若病情轻时，此方即能解决问题，若病情重时，则去石膏加茯苓芒硝以通利小便，减轻心脏前后负荷。这种假说，仅供参考。中西医虽然是两个不同医学体系，但治疗的思路有时却是相通的，至少在利尿这方面，二者观点还是一致的。因此，木防己汤及其变方可以作为中医治疗慢性心衰体液郁滞与郁血的一张理想方，是强心、扩血管及利尿的综合方。当慢性心衰屡治不效时，要想到这两张方子。 木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。 方解】茯苓利小便，芒硝除坚满，于木防己汤去石膏加此二味，故治木防己汤证心下痞坚甚、二便不利而烦渴者。 【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第24条：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色藜黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 【辨证要点】木防己汤证心下痞坚甚、二便不利者。原文25，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 泽泻汤方：泽泻五两 白术二两，右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。 方解】泽泻与术虽均属利尿健胃药，但泽泻性寒，宜于热证，而术性温，宜于寒证。泽泻较术尤长于治水毒性的头冒眩，今取二药合用，故治胃中有水饮，小便不利而冒眩者。 【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第25条：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 注解：心下有支饮，即胃中有水饮，谓为支饮者，以头冒眩，为水上迫的征候也，泽泻汤主之。 【辨证要点】心下停饮见眩晕、小便不利者。 原文26，支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 厚朴大黄汤方：厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。 1.《金匮玉函经衍义》：凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治，有如转丸者。若此三味，加芒消则谓之大承气，治内热腹实满之甚；无芒消，则谓之小承气，治内热之微甚；厚朴多，则谓之厚朴三物汤，治热痛而闭。今三味以大黄多，名厚朴大黄汤，而治是证。上三药皆治实热而用之。 2.《千金方衍义》：此即小承气汤，以大黄多，遂名厚朴大黄汤；若厚朴多，即名厚朴三物汤。此支饮胸满，必缘其人素多湿热，浊饮上逆所致，故用荡涤中焦药治之。 3.《金匮要略心典》：胸满疑作腹满。支饮多胸满，此何以独用下法？厚朴大黄与小承气同，设非腹中痛而闭者，未可以此轻试也。 原文27，支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。原文28，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。 小半夏汤方：半夏一升 生姜半斤右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。 【方解】半夏下气逐饮，生姜温中降逆，故治胃中有水饮而呕逆者。 【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第28条：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。 注解：呕吐丧失胃液，故呕家本来应渴，渴者乃饮去胃中干的为候，依法则呕当止，故谓渴者为欲解。今呕反不渴，则胃中有水饮不去甚明，故以小半夏汤主之。 《金匮要略·黄疸病》第20条：黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。 注解：欲自利，指小便不多而有欲自利之情。 黄疸病多属湿热，一般宜茵陈蒿汤、栀子大黄汤等祛湿除热的治法为常，今小便不红赤，而且有欲自利之情，乃湿盛少热之证，腹满而喘显系多饮逆迫为候。此但宜利其小便，慎勿以苦寒药下之除其热，除热则必使胃虚饮逆而哕，哕者宜以小半夏汤主之。 《金匮要略·呕吐哕下利病》第12条：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。 注解：有声有物则谓呕，无声有物则谓吐。凡诸呕吐而饮食不得下咽者，小半夏汤主之。 按：本方为治呕吐的主剂，乃医家所周知者，不过本方所治应以胃有水饮为主，呕而不渴，饮食不得下咽，皆胃有饮的证候，为应用本方的标的。又本方虽能治哕，但亦限于水饮冲逆的为证，否则非其所主也。眉棱骨痛不可忍，世所谓痰厥者，其实亦饮气逆迫所使然，故用本方亦验。 【辨证要点】呕逆或头痛，口不渴者。 原文29，腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。 己椒苈黄丸方： 防己 椒目 葶苈（熬）大黄各一两，右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。 【方解】三药均属驱饮逐水之品，伍以大黄，故治腹中有水饮、二便不利者。本方亦可作煎剂。 【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第29条：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。 注解：水充于里则腹胀满，水停不化则口舌干燥，宜以己椒苈黄丸主之。 按：二便不利的腹水证，有用本方的机会。曾以本方与大柴胡汤合方治肝硬变腹水得捷效。 【辨证要点】腹满、肠鸣、便干者。 原文30，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之小半夏加茯苓汤方：半夏一升 生姜半斤 茯苓三两（一法四两），右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服 。 【方解】此于小半夏汤再加茯苓，故治小半夏汤证而有茯苓证者。 【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第30条：卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。 注解：卒呕吐，谓突然呕吐也。心下痞，为有水饮所致，故以膈间有水饮明之。头眩心悸亦皆水饮的征候，因以小半夏加茯苓汤主之。 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第41条：先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。 注解：先渴饮而后呕吐者，为水停胃中不清，此属饮家而非消渴，治宜小半夏加茯苓汤主之。 按：本方治渴呕有似五苓散证，不过五苓散证渴甚，而呕急。本方证则渴轻，而呕缓。【辨证要点】小半夏汤证又见心悸头晕者。 主 治：治卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸。 方 义：(1)半夏、生姜行水气而散逆气，能止呕吐。(2)茯苓宁心气而泄肾邪，能利小便。火因水而下行，则悸眩止而痞消矣。 变化方：(1)本方除茯苓，名小半夏汤，治支饮呕吐不渴，亦治黄疸。(2)本方除茯苓、生姜，加人参、白蜜，名大半夏汤，治反胃，食入即吐。 备 注：三因名大半夏汤 原文31，假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。 五苓散方;泽泻一两一分 猪苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮）,右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。 温阳化气，利湿行水。用于膀胱化气不利，水湿内聚引起的小便不利，水肿腹胀，呕逆泄泻，渴不思饮。茯苓180g 泽泻300g 猪苓180g 桂枝120g 白术（炒）180g 《中国药典》炮制：上为细末。利湿泻热【方解】集猪苓、泽泻、白术、茯苓诸利尿药，合以解外降冲气的桂枝，故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。 【仲景对本方证的论述】 《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。 注解：太阳病，依法当发汗，但发汗以取微似有汗者佳。若发汗不得法而使大汗出，津液大量亡失，胃中水分被夺而干燥，故其人烦躁不得眠。欲得饮水者，则少少与饮之，令胃气和即愈。 若发汗后而脉浮，小便不利、微热、消渴者，此为里有停饮误施发汗，而表仍不得解的为证，则宜五苓散主之。 按：里有水饮，虽发汗则表不解，前于桂枝去芍药加茯苓白术汤条已详言之，可互参。小便不利，废水不得排出，新水不能吸收，组织缺乏水的营养，故渴欲饮水，虽饮亦只留于胃肠，因致随饮随渴的消渴证。此时以本剂利其小便，水液代谢恢复正常，则消渴自已，而表亦自解。 《伤寒论》第72条：发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。 注解：发汗后而脉浮数，为病仍在外。表热未解故烦；水停不化故渴，宜五苓散主之。按：此亦应有小便不利证，未明言亦省文也。 《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 注解：见茯苓甘草汤方。 《伤寒论》第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 注解：中风发热，即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦，谓病已六七日，虽服桂枝汤而仍发热不解而烦。有表里证，谓既有发热而烦的表证，同时并有以下所述水逆的里证，水停不化，故渴欲饮水。水伴冲气以上逆，故水入则吐，此名为水逆，宜以五苓散主之。 《伤寒论》第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之、若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。 注解：见文蛤汤方。 《伤寒论》第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。 注解：太阳病，每以误下，使邪热内陷而心下痞、此与泻心汤而治。但亦有误下后，水伴冲气逆迫于心下，而心下痞者，其人渴而口燥烦、小便不利，即水停不行之证，此与泻心汤证显异，故与泻心汤则痞不解，宜以五苓散主之。 《伤寒论》第244条：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。 注解：太阳病，脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒，为中风证未传少阳，故不呕。其所以心下痞者，当由于医者误下所致，言外宜先以桂枝汤以解外，外解已，再与泻心汤以攻痞，此为第一段。 若上证未经误下，并其人己不复恶寒而渴者，此表证已罢而转属阳明病了。若小便数者，大便必硬，故心下痞，但此属津液竭于里的脾约证，即不大便十日亦无所苦，如其人渴欲饮水，则可以少少与之法救之，此为第二段。 若上证未经误下，并亦未转阳明，病人不恶寒而渴者，此心下痞正是水逆心下的五苓散证，则宜五苓散治之，此为第三段。 《伤寒论》第386条：霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。 注解：霍乱初作，亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水，为有热，宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水，为里多寒，宜先救里而后表，宜理中丸主之。 按：霍乱上吐下利，耗人精气至烈，虽有表证，亦不可发汗，只有五苓散两解表里的一法。《伤寒论》谓“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”故不用五苓散者，是因里多寒，须理中汤先救其里。 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条：假令瘦人脐下有悸，吐涎抹而癫眩，此水也，五苓散主之。 注解：脐下悸为水动自下；吐涎沫为水泛于上，故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者，皆水饮为患，故以五苓散主之。 按：注家多把癫眩改为巅眩或颠眩，以为头眩之意，但屡依本条所述用本方治愈癫痫证，足证癫眩二字无误。曾治一小儿患癫痫吐涎沫，每脐下一跳动则犯病，服五苓散（汤剂）六剂而愈。 【辨证要点】表虚证兼见心下停饮、小便不利者。 附方 《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。 茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两， 右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。 【方解】此于橘皮枳实生姜汤加健胃的人参、利尿的苓术，故治橘枳姜汤证心下痞硬、小便不利或有停饮者。 【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·痰饮咳嗽病》附方：《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。 注解：心胸中有停痰宿水，即指胃中有水饮。胃中有宿饮，因常自吐水，但吐出水后，心胸间仍有气胀而不能食，本方有驱水饮消胀、进食的作用，故治之。 按：本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的活用于胃炎、胃下垂，以及溃疡诸病，均有良验。此与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方。本方证亦常有噫气，但患者以噫气为快，且大便多溏，与旋覆代赭汤证苦于噫气不除、大便虚秘者显异。心胸满甚，可酌增橘枳用量；痛剧可加延胡索。 【辨证要点】胸满、腹胀、心下痞、纳差、小便不利者。 药物的组成，茯苓 ，人参。白术各三两，枳实二两，陈皮二两半，生姜四两。 因为她的主要病机是痰饮停留，故而方中重用生姜辛温发散水湿，茯苓利水除湿，脾喜燥恶湿，故用白术健脾燥湿，陈皮燥湿化痰理气。四药合用助脾运化，胃喜润恶燥，故用人参益气生津，枳实味苦行寒，其性下降。善于破泻肠胃结气。协同助胃的降下功能，如此水湿得化，脾得升，胃得降 中焦的升降恢复，则诸证可去。 这个病的主要的病机是痰饮积聚在胸膈，胃脘，自吐出水，这也是人体的机能自我调整的一个方式，水吐出来了，同时也伤了人体的津液，这样痰饮依然会乘虚而入，故而出现心胸间满，但是他为什么气满 ，不能食，当痰饮停留在上焦的时候，必然会导致肺的宣发肃降功能的失调，这样就会出现气满， 如果痰饮停留在中焦，中焦的功能是调节气机的升降。脾主升，胃主降。饮食入胃，如果这个时候脾的升清，胃的降浊的功能失调。这个失调可以由于两个方面，一是痰饮的阻滞，二是脾胃本来就很虚弱，无力运化。两者相加，则饮食入胃，水谷精微不能输送出去，糟粕之物不能排除，所以会出现不能食。,原文32，咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（方见上） 原文33，夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）。 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第32条：青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。原文34，久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。 原文35，咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。 原文36，青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 桂苓五味甘草汤方：茯苓四两 桂枝四两（去皮） 甘草三两（炙） 五味子半升。右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。 功用】温阳化饮，平冲降逆。 【主治】寒饮停肺气冲证。症见咳嗽，咯吐清稀白痰，手足厥冷，头眩心悸，气从少腹时时上冲胸咽．舌质淡，苔白滑，脉沉弦，尺部弱。【仲景原书条文】 【按】慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病等常见本方证，不论是否服过小青龙汤，只要是外寒里饮气上冲、眩晕明显者，皆可考虑本方。 本方可用于治疗肺不张、肺气肿、肺心病、过敏性哮喘等属上述证机者。有报道用本方加诃子、车前子、槟榔治疗呃逆获得良好效果。 唐宗海关于本方之论，文曰：仲景此方，原治水气凌心，心下悸，冲气上逆，奔豚，阴火上冲咽喉，颊赤等证。后人多不得其解，陈修园思力超越，谓此桂苓化膀胱之气，以甘草补土，土以克水，以五味敛气使归于肾。此解已属高妙，然犹解其所当然，而未解其所以然也。知桂枝之化气，而不知乃肝经之药，知五味之纳气，而不知五味亦肝经之药也。盖以五行之理言之，肝主疏泄，在上则能疏其土，使化水谷，在下则能泄其水，使消水谷，子泻母之气也。所以膀胱肾中之水，得桂而化，得五味其气归根。五味敛木，木不泻母之气，所以气得归根。此少理知者。吾今汇通中西之法，窥究内难之精，不惜千言万语为之辩白，要使轩岐救世之书，彰明较著于天下，而不为众惑所乱，斯大幸耳。 唐宗海再论桂苓甘草五味汤 唐氏之于此方可谓情有独钟.优倡用于水气凌心之心下悸证,其曰:水气凌心,火被水克,则心下悸,宜桂苓甘草五味汤.方后再次对本方作解,且较上解更畅晓.有异曲同工之妙.一并录之如下: 文曰:水气凌心而为悸动,法当助心之火,利水之邪,桂枝色赤入心以助其火,茯苓味淡入脾以利其水,盖治水者,莫如补土,故加甘草以补之. 罢?莫如肝,肝逆则挟肾气上逆也,再用五味以敛之.肝不逆,土有权,心火宣明而不受克,肾水化气而不泛上,则无水气凌心之病.总之,火交于水则化为气.论已详总论中. 肾气丸,用桂,附,地黄,枣皮等以治其水,亦补其火.是以滋水者化其气也.是方用桂.苓等利其水,以宣其火,是以化气者,利其水也,一补一泻,均得气化之理,学者所宜参考. 唐宗海三论桂苓五味甘草汤 以上唐氏皆从水气凌心释方,而本方原出自<金匮>痰饮咳嗽病篇,与咳饮相关.对此唐氏有论及方解,一并录之. 其曰:肾者,水脏也,每一伤寒,则动水气,逆则为饮,为咳,宜小青龙汤,桂苓五味甘草汤.其方解曰:寒侵于外,水动于内,外发寒热.内有咳嗽,用桂枝以散寒,茯苓以利水,五味收之,甘草和之,而寒去内热亦解矣. 【五味子】 性味归经： 温；酸、甘；归肺、心、肾经。 功效： 收敛固涩，益气生津，补肾宁心。用于久嗽虚喘，梦遗滑精，遗尿尿频，久泻不止，自汗，盗汗，津伤口渴，短气脉虚，内热消渴，心悸失眠。 原文37，冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。 苓甘五味姜辛汤方：茯苓四两 甘草三两 干姜三两 细辛三两 五味半升。右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 【方解】细辛、干姜温中逐饮，合苓、甘、五味故治痰饮咳而胸满者。 注解：服苓桂五味甘草汤后，则冲气即低，不过冲气虽低，寒饮复盛，故反更咳 【辨证要点】咳而胸满，吐白痰，口不渴者。 对寒饮型慢性支气管炎具有独特的疗效。该方药仅五味，而配伍精当，组方严谨，散收结合，标本同治，疗效显著，安全可靠。〖主治〗 寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脉弦滑等。 注意事项：因本方药力较峻，凡中气不足，脾肾阳虚、孕妇等，皆应慎用。〖功用〗 温肺化饮。 〖方解〗本方证多因脾阳不足，寒从中生，聚湿成饮，寒饮犯肺所致，此即“形寒寒饮则伤肺”(《灵枢·邪气脏腑病形》)之义。寒饮停肺，宣降违和，故咳嗽痰多、清稀色白；饮阻气机，故胸满不舒；饮邪犯胃，则喜唾涎沫。治当温阳化饮。方以干姜为君，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。臣以细辛，取其辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力；复以茯苓健脾渗湿，化饮利水，一以导水饮之邪从小便而去，一以杜绝生饮之源，合干姜温化渗利，健脾助运。为防干姜、细辛耗伤肺气，又佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职，为仲景用以温肺化饮的常用组合。使以甘草和中调药。综观全方，具有温散并行、开合相济、肺脾同治、标本兼顾的配伍特点，堪称温化寒饮之良剂。 本方原治支饮服小青龙汤后，咳虽减，但其人冲气上逆，出现气从小腹上冲胸咽之状，继投桂苓五味甘草汤，服已，冲气虽平，而反更咳，胸满者，属小青龙汤之变法。因证无表寒，冲气已平，故不用麻黄、桂枝解表散寒；寒饮尚存，故仍用干姜、细辛温肺散寒化饮；因饮邪较重，故配茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。运用1．本方为治寒痰的常用方剂。以咳嗽痰稀色白，舌苔白滑为证治要点。 原文38，咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。 桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方：茯苓四两 甘草三两 细辛二两 干姜二两 五味子 半夏各半升右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 方解】细辛、干姜温中逐饮，合苓、甘、五味故治痰饮咳而胸满者。 【仲景对本方证的论述】《金匮要略·痰饮咳嗽病》第37条：冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛以治其咳满。 注解：服苓桂五味甘草汤后，则冲气即低，不过冲气虽低，寒饮复盛，故反更咳 【辨证要点】咳而胸满，吐白痰，口不渴者。 温 化 寒 痰---苓甘五味姜辛汤温化寒痰剂，适用于脾肾阳虚，肺寒停饮而致的寒痰证。 寒痰证多因阳虚或阴盛，水饮内停所致，临床证见吐痰清稀，咳嗽胸满，痰白清稀，遇寒加重，舌淡苔白滑，脉沉迟而滑。常用湿化寒痰的药物有干姜、细辛、白芥子等，代表方剂如苓甘五味姜辛汤、三子养亲汤等。苓甘五味姜辛汤方加半夏可降逆止呕，燥湿化痰；若咳甚颜面虚浮者，宜在苓甘五味姜辛汤方中加杏仁，以宣利肺气而止咳。 代表方如苓甘五味姜辛汤。功效】 温肺化饮。 【主治】 寒饮咳嗽。症见咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脉弦滑等。 【病机与治法】本方证为脾阳不足，肺寒停饮，清肃失常所致。由于脾阳虚，运化失职，湿聚而成寒饮。寒痰湿饮贮留于肺，肺失宣降，故见咳嗽吐痰，痰白清稀，胸膈不快等症。舌苔白滑，脉弦滑，均为内有寒饮之象。总之，本方证的病机为中焦阳虚，寒饮犯肺。病脏在脾肺，病性属阴寒，病邪为寒痰水饮。 治宜温肺化饮。 【方解】 方中干姜辛热，既能温肺散寒以化饮，又可温脾阳以化湿，为君药。细辛辛散，助干姜温肺化饮；茯苓甘淡，渗湿健脾杜痰源，一治寒饮内停，一治生痰之源，共为臣药。五味子收敛肺气而止咳，配合细辛，一散一收，散不伤正，收不留邪，并可防止细辛辛散太过，为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药相配，散中有收，开中有合，标本兼顾，使肺寒得温，痰饮得化，诸症可愈。┌温肺散寒以化饮。 君 干姜 ┤
2．若痰多欲呕者，加半夏、陈皮以化痰降逆止呕；兼冲气上逆者，加桂枝以平冲降逆；咳甚颜面虚浮者，加杏仁、麻黄以宣利肺气而止咳。 3．现常用于慢性支气管炎、肺气肿属寒饮而咳痰清稀者。 【方歌】 苓甘五味姜辛汤，温阳化饮常用方，半夏杏仁均可入，寒痰冷饮保安康。 【文献摘要】《金匮要略心典》：“服前汤（桂苓五味甘草汤）已，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气即伏，而肺中伏匿之寒饮续出也，故去桂枝之辛而导气，加干姜、细辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草，消饮驱寒，以泄满止咳也。 * 本人经验：治疗风寒感冒引发的支气管炎，咳嗽，痰多色白(有泡沫）者效果很好。 若心内烦热者，可加黄连、麦冬以清热除烦；口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津. 治法宜温肺化痰。 药物处方多以温肺化痰药如干姜、细辛为主组成方剂。 39，原文水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。 苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方;茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半开，日三。 【方解】此于苓甘五味姜辛夏汤更加逐水气的杏仁，故治苓甘五味姜辛夏汤证而有浮肿者。 【仲景对本方证的论述】《金匮要略·痰饮咳嗽病》第39条：水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。 注解：服苓甘五味姜辛夏汤后，则水饮去而呕即止。今其人形肿因再加杏仁主之， 此本水饮外溢的浮肿证，宜内麻黄以发之，但其人手足痹为血虚，故不用麻黄而 按：夺汗则亡血，故血虚者不可发汗，麻黄尤当严禁。由本条的说明，可知杏仁 有代麻黄以驱水气的作用。 【辨证要点】苓甘五味姜辛夏汤证兼见头面或四肢浮肿者。 原文40，若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。 苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方：茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两。右八昧，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 方解】此于苓甘五味姜辛夏杏汤再加通便的大黄，故治苓甘五味姜辛夏杏汤证而大便难者。【仲景对本方证的论述】 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第40条：若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。注解：若兼有面色如醉状，此为胃热上冲熏其面，故更加大黄以下其热。 【辨证要点】苓甘五味姜辛夏杏汤证兼见上热而大便难者。 ,原文41，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（方见上）。 |
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