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上篇说了关节粘连康复治疗的机制，和关节粘连的康复练习中经常可能发生的情况。 这篇我们来继续这个话题，探讨一下关节粘连后的康复练习和治疗原则： 一、注重个体之间的差异性 关节粘连松解术后功能练习的进度是难以有具体规定的，不象有些比较成熟的手术，有专门的术后康复计划，可以规定出关节活动度或者是功能练习的具体进度。比如XX手术后4周，关节屈曲角度应达到90°以上，XX手术后8周，可以开始静蹲练习……等等。只要没有大的意外，基本是可以按照一定的进程发展的。 但是关节粘连不同。因为粘连的部位不同，粘连和挛缩程度不同，松解手术中被动推拿达到的角度不同，手术后的临床表现（发热、引流量、疼痛等等）都不会完全相同。同时，即使粘连和手术是一样的情况，每个人的组织条件也不会一样，同样的练习和治疗之后组织的反应也不一样。都是被动的关节松动术，有的人手法很轻都会觉得疼得受不了，关节会明显肿胀；同样的治疗有些人就能从容耐受，关节的肿痛第二天就能够消退。 因此关节粘连和松解手术之后的康复是无法规定练习的进度和时间的，只能根据具体情况随时调整练习。 最没法回答患者的问题就是“您看我这个治多长时间能好啊？”。这个问题只能有个大致的，根据以往经验的预测，但是很多时候都会和推测的有很大出入。开始的时候练习难度大的，不一定治疗时间就长，有的时候会好转的很快；开始难度小的，有时候组织反应会很大，只能慢慢来，可能会花更长时间也说不定。 二、早期康复的原则 关节粘连和松解手术之后，为了避免粘连加重和避免再次粘连，必须尽早开始康复功能练习。 一般在手术之后的第2天就可以开始进行被动活动练习。这样不但可以避免再次粘连，同时还可以通过关节的活动将关节内的积血挤出，防止机化形成瘢痕。 还有的时候会使用“CPM”器械，在手术之后马上就开始练习！ 当然，这些早期的练习都要在专门的康复医师和治疗师的指导之下才可以进行。自己盲目练习是会有危险发生的！ 三、持续牵伸为主，必要时有控制的轻小“暴力”为辅的原则 关节粘连和松解手术之后的关节活动度练习，要以持续牵伸为主要方法，在突破原有角度取得进展的时候，才可以由专业的康复治疗师，采用有控制的，轻小短促的“暴力”来推进3-5°的角度。 为了追求角度的增长，盲目采用暴力推拿，会造成非常严重的恶果！比如膝关节粘连，不能弯曲，暴力勉强屈曲练习的时候，股骨髁上骨折的，髌骨骨折的，胫骨平台骨折的，股四头肌肌腱断裂的，髌腱断裂的，我都见到过了。不但没能改善角度，还需要再次手术治疗新的损伤。而且粘连和手术叠加在一起，组织的损伤更严重，要想恢复功能难度就更大。同时有了这次的损伤，会对关节活动度的练习产生发自心底的恐惧，再练习的时候，不但身体痛苦，精神也会承受非常大的折磨！ 所以关节活动度练习的时候，应该在可以耐受疼痛的角度处尽可能地长时间保持，使组织在适当拉力下逐渐延长，不但可以保证组织的安全性，同时可提高关节的灵活性，为之后的手法关节松动术打下良好的基础。 当然，所谓“尽量长”，指的是15分钟左右的牵伸练习，也不能是不停的练习！而且使用的力度和采用的姿势和牵伸的时间也必须由专业人员来决定！不要凭自己的感觉就增加时间或者是加重量，埋头苦练的后果多半是把自己练坏了！ 四、随时观察组织的反应和情况 在粘连和松解手术之后的康复功能练习的过程中，无论是康复医生还是直接操作的康复治疗师，还是患者自己，都必须密切注意粘连的关节局部，和治疗时受到牵拉部位组织的反应和情况。 如果关节局部的组织发硬，肿痛明显，皮肤发红温度比其它部位高，就提示组织受到的刺激超过了它能耐受的限度，炎症反应的水平在增加。就应该暂时减少活动度练习的量，增加冰敷的次数避免肿胀的发展，同时加强等长肌力练习（即绷劲练习）来促进循环。 为了怕进步的速度放慢，隐瞒疼痛等等症状，只能给治疗带来危险！练习的过程中或者是练习之后，组织的情况和主管感觉有了变化，必须并及时告知医生和治疗师。 五、平衡练习的原则 关节的功能不光是活动，还要负重，在受外力的时候保持稳定等等。人体的运动功能更是一个复杂的整体，缺一不可，不是某项功能提高，就可以恢复功能那么简单。 首先，关节活动度练习必须与关节周围相关肌肉的肌力练习共同进行，否则关节的角度增长，灵活性提高，肌力就会相对不足，肌力太弱就会造成关节不稳，可能导致新的损伤发生。而且没有足够的力量，也不能恢复关节正常的活动能力。 同一个关节的不同活动方向应该同时练习。比如膝关节，屈曲和伸展练习就应该共同练习，否则会由于相应组织张力的不平衡，产生新的活动度受限。 经常会见到这样的患者，本来是膝关节屈曲障碍，不能弯曲。于是不听合理建议，怕练习伸直会影响练习弯曲；又怕好不容易练弯的角度退步，根本不敢和不舍得伸直腿。一段时间之后，弯曲的角度是有进展，但又出现了新问题，腿伸不直了！于是只好又开始练习伸直，本来的一个问题，变成了两个问题！ 六、功能练习生活化习惯化的原则 练习关节的活动度就是为了要使用的，生活中不去运用已经有的角度，练习就没有意义和目的了，练了也是白练。 所以在日常生活中，要在无痛的范围之内，尽量使用已经达到的角度。 注意！上面这句话有两个前提条件：一是“在无痛的范围内”，就是说活动中不能有明显疼痛，越疼越使劲地动，只能加重损伤和组织的炎症。二是“尽量使用”，而不是“尽量多使用” ！意思就是，该用的时候，要尽量达到自己能达到的活动范围，不能不敢用，但绝对不能认为多用就会灵活，角度就能增加，有事没事的时候就去活动几下！这同样会加重损伤和组织的炎症！ 同时，在休息的时候，要让粘连的关节随时处于有些牵伸的位置，在无痛或者微痛的前提之下，尽可能大的屈曲或是伸展肢体，要避免长时间的处于舒服的“休息位”。否则不但影响功能练习的进度，而且也不利于关节灵活性的提高。 换成通俗的话就是，如果是膝关节的粘连，在平时休息的时候，要么弯曲到微微疼痛、关节或者大腿前侧有牵拉感的位置保持着；要么就把腿伸直保持伸展位置放着。在疲劳或者是疼痛开始增加，变得明显无法继续保持的时候，再休息十几分钟之后交换位置。一般要保持30分钟以上练习的意义才够大，如果坚持不到30分钟，说明对自己的要求“太严格”了，弯曲或者是伸直的角度太大，组织不能承受。这时候应该做的，不是咬牙坚持，而是降低强度！ 七、及时冰敷和合理热敷的原则 在关节粘连和松解术后的康复练习中，冰敷和热敷都会用到。 在练习的早期和每次关节活动度的练习之后都必须及时冰敷，以避免肿胀增加。不能因为怕凉或者是觉得麻烦而不进行冰敷。 也不能觉得某次练习不怎么疼就不冰敷了，疼痛意味着损伤，但是疼痛不明显不意味者组织没有受到刺激！ 同时必须是及时冰敷，这样才能在出血和肿胀渗出之前让毛细血管收缩，休息了半个小时之后才想起要去冰敷，就已经晚了，再补上冰敷这一步意义已经不大了…… 在练习的中后期，可以在关节活动度练习之前进行热敷。最常用的是“蜡疗”，可以通过热的传导使组织的温度提高，让组织软化，利于练习中的牵伸和延长。在20-37°的范围里，组织的温度每提高1°C，组织的延展性就提高0.15％；在37-45°的范围里，组织的温度每提高1°C，组织的延展性就提高0.24％！ 当然，简单的根据这个规律不断提高温度，组织的延展性是提高了，但是同时也就该烫伤了！ 在关节活动度的练习之后，也可以采用热敷帮助促进循环，促进肿胀的消退，和炎性物质的代谢。但是必须是组织本身炎症反应很低，而且是在练习之后至少3小时后才可以。 所以冰敷可以自己根据反应随时调整增加，但是热敷必须在专业人员的指导之下进行，否则就是有害无益！
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