导读
通过推行分级诊疗制度，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局是医改的一项重要任务。 分级诊疗是基层医疗机构的发展机遇 “县级医院做好了，中国医改才能做好；仅是协和医院做得再好，中国医改也不可能好。”中国医院协会副秘书长庄一强这样强调县级公立医院的重要性。 他进一步解释，县级医院是中国医疗网络的核心部分，起到承上启下的枢纽作用。县级医改的成败关系到全国医疗改革的成败。 庄一强认为，分级诊疗制度是包括县医院在内的基层医疗机构的发展机遇，应牢牢抓住。 分级诊疗该分几级？庄一强主张，分级诊疗应分为三级。将农村的县级医院和城市的社区卫生服务中心设为第一级；第二级是以地区市和部分省会的市属医院为主的区域医疗中心，主要为老百姓开展诊疗服务；最上面是省部级医学中心，主要承担科教研的任务。不同层级的医疗机构应有不同的功能定位，扮演不同的角色。 然而在广东省卫计委巡视员廖新波看来，“抢了别人的角色”正是当下造成患者无序就医，阻碍分级诊疗制度落实的一大原因。例如省市级各大医院均住有10%左右的康复患者，普遍开设“体检中心”，没有充分发挥省、市优质医疗资源的作用。 他分析，财政补偿机制不足导致医院为了生存与发展追求更大经济效益，省市大医院凭借自己资源优势，盲目“做大做强”，“越位医疗”，致使本该属于基层医疗机构做的事，都“揽括、代劳”。 此外，技术准入制度和医院等级评审制约“小医院”的发展；基层医疗专业技术人员总量不足；基层医疗机构的专业技术水平相对较低，难以“取信于民”等也是影响分级诊疗制度落实的重重因素。 签约医生将发挥重要作用 上海市正在探索家庭医生的服务模式，将于6月份启动“1+1+1”的签约服务，即居民签约1家社区卫生服务中心、1家二级医院、1家三级医院。签约后，居民可得到社区家庭医生的首诊常见病、健康管理服务，在必要时享受转诊便捷。符合转诊和签约服务规范的患者，还可享受优惠政策。 上海医改办副主任许速介绍，该市力争2020年实现家庭医生服役基本全覆盖，对签约居民的进行分类管理，根据不同人群的分类需求，提供有针对性的健康服务和管理。 北京市也已开展家庭医生服务模式，即居民通过签约固定就诊医生和就诊服务团队，获得主动连续综合的健康管理。“近一两年我们增加了基本医疗服务的内容，推行就诊、复诊的和一些诊疗服务。现在全市有服务团队3445个，北京签约家庭431.4万户。”北京市医改办政策法规一组处长刘存良表示。 廖新波认为，在互联网+的时代，家庭医生、社区医生和乡村医生可以在“强基层”方面发挥重要作用。医生不需要背着药箱走乡串户，建立一个微信群，就可以为所有签约病人提供最及时、有效、个性化的服务。“现在伪科学、养生贴泛滥，内其内容是真是假，向签约医生一问便知，老百姓不再因缺乏权威解读渠道而迷信谣言，或者上当受骗。”他说。 更为重要的是，签约医生将有利于改变传统就医模式，从过去的以治疗疾病为中心，转为重视预防和控制。“生病不仅仅是身体上的变化，还与生物、心理、社会、环境等多重因素相关。”廖新波说，“现代医学模式不是鼓励人们去医院，而是关注如何控制疾病发展。这方面做好了，将利于‘健康中国’这个目标的实现。” 探路分级诊疗尚没有模式样本 青海省医政医管局局长毕玉华认为，推进组建医疗联合体，有利于将优质的医疗资源下沉，是促进分级诊疗就医模式行之有效的方式。“但组建医联体有一个前提，就是要做成有适当经济利益的紧密型。这也是青海省近期计划开展的工作。”她说。 北京在组建医联体，优化医疗秩序方面已进行多年探索。刘存良介绍，北京市目前有医联体30个，包括30家核心医院在内，率先实现了医联体下辖区内居民的全覆盖。他同时认为，医联体模式目前多种多样，尚没有一个非常成熟的模式可供全面推广，普遍处于探路之中。 根据各级医疗机构的功能定位，进行分级管理也被部分地区进行尝试。毕玉华提出“四个分级”的理念：一是分级医疗，首先把基层的能力需要提高，使病人形成有病分级治疗的思路；二是分级用药，在基层配备基本的药物和成本低价药；三是分级定价，对于不同的医疗机构实行不同的定价，进行差别化的财政投入政策。 最后是分级支付，完善医保的相关政策，制订差别化的报销政策，引导患者基层就诊。“我们的医院的一、二、三级的报付的比例差距不大，分别是报销90%、80%和70%。对于省级大医院来说，报销70%是一个很高的水平了，自然会加剧患者的涌入。然而省里面又不敢动，怕引起群众不良反应。拉开报付差距会对推进分级诊疗具有一定作用，所以我们也希望在适当的时候能做一些工作。”毕玉华说。 刘存良表示，目前大型医疗机构发展速度快，发展欲望也强烈。从近两年的卫生投入来看，大头还是花在二三级医院。“所以我们还是要严格控制大医院床位规模，压缩大医院的普通门诊，坚持强基础为龙头，调整完善分级诊疗体系。”他说。 廖新波为分级诊疗的落实提出三个建议：因势利导，加强社区医疗机构基本硬件建设；提高社区医疗机构的服务能力，重点在于缺什么补什么；借此机会大力推进医生多点执业，甚至使医生成为“社会人”。 |
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