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【关键词】红斑狼疮，系统性；冠状动脉炎 Case 40: fever, chest tightness and shortness of breath 【Key words】Lupus erythematosus, systemic；Coronary arteritis 作者单位：100730 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科 通讯作者：方理刚，电子信箱：fanglgpumch@sina.com 患者，女性，16岁，因“反复发热4年，活动后胸闷气短7个月”于2010年5月5日入院。患者4年前因淋巴结肿大、发热，外院行淋巴结活检诊断为亚急性坏死性淋巴结炎，泼尼松治疗后缓解。患者2年半前再次发热，抗生素治疗无效，伴白细胞降低，为2.8～4.5×10^9/L，加用泼尼松治疗，白细胞和体温恢复正常。泼尼松减量至5 mg/d，再次高热，伴血小板降低，最低至30×10^9/L。查抗核抗体（ANA）NC型1:80，抗双链DNA（ds-DNA）阴性，盐水可提取性核抗原的抗体（抗ENA）、抗Sm抗体、抗核RNP（抗nRNP）、抗SSA均呈阳性，狼疮抗凝物（4+），抗心磷脂抗体阴性，β2糖蛋白1-IgM 26.0 IU/ml（0～20）。诊断为系统性红斑狼疮（SLE）可能性大，再次予足量激素口服治疗。患者血小板、白细胞逐渐恢复正常，体温降低，激素逐渐减量，至1年前停用。患者7个月前开始出现快走后胸闷、憋气。5个月前突发夜间不能平卧，伴干咳，此后体力明显下降，上二楼即感气短。否认胸痛、口眼干、口腔溃疡、脱发、光过敏、关节痛等。患者前2年中多次查超声心动图：左心正常大小，左心室射血分数59%～64%，而近6个月多次查超声心动图：左室扩大，61～64 mm，左心室射血分数27%～45%，诊断为扩张型心肌病，予利尿等治疗，症状缓解。3个半月前再次开始口服泼尼松60 mg/d，此后激素缓慢减量，患者体力有所恢复，可上3～4层楼。既往史：患者8年前因高热、双侧颧部红色皮疹，外院行颈部淋巴结活检，诊断“淋巴结结核”，予抗结核治疗1年半。否认高血压、血脂异常、糖尿病。不嗜烟酒。月经史无特殊。否认早发冠心病及心肌病家族史。体格检查：体温36.8℃，呼吸20次/min，血压145/88 mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心界左下扩大，心率62次/min，律齐，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音，肝脾未触及。双下肢不肿，双侧桡动脉搏动对称，颈部、锁骨下、髂部、脐周未闻及杂音。辅助检查：尿常规、大便常规+潜血未见异常；血常规：白细胞11.42×10^9/L，中性粒细胞59.1%，血红蛋白158 g/L，血小板260×10^9/L。生化指标：肝、肾功能、血糖、血脂、电解质正常范围。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I未见异常。高敏C反应蛋白0.69 mg/L。血沉2 mm/第1 h。补体、免疫球蛋白、类风湿因子、蛋白电泳、免疫固定电泳未见异常。EB病毒抗体、EB病毒-DNA、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒抗体指标未提示活动性病毒感染。ANA、抗ds-DNA、抗ENA、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体（ACL）、狼疮抗凝物（LA）均为阴性。血气分析：pH 7.428，PaO2 92.3 mmHg，PaCO2 35.9 mmHg。N末端B型尿钠肽前体（NT-proBNP）919 pg/ml。B型尿钠肽（BNP）84.5 pg/ml。6分钟步行距离475 m。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6～V9导联T波倒置，V7～V9导联病理性Q波。血管超声：颈部动脉、锁骨下动脉、髂动脉、肾动脉、腹主动脉未见异常。超声心动图：左心增大，左心室为著，左心室舒张末内径66 mm，左心室收缩功能降低，射血分数36%，双平面法为38%；左心室后壁、下壁基部、侧壁中部变薄无运动，后间隔基部运动减低；下壁基部室壁瘤形成。二尖瓣前后叶稍增厚，未见赘生物；二尖瓣见中量返流束，主动脉瓣、三尖瓣见少量返流。左心室松弛功能降低（图1）。
分析 虽然根据现有SLE诊断标准不能完全确立诊断，但患者反复发热数年，曾出现皮疹，坏死性淋巴结炎，血小板及白细胞降低，激素治疗明确有效，以及ANA、抗nRNP、抗SSA、抗Sm抗体曾出现阳性，而又不能以感染或其他疾病解释，因此应考虑SLE诊断。此患者因心力衰竭入院，既往超声心动提示心脏从大小及功能正常，发展至扩张型心肌病样改变，如果用一元论来解释，患者存在活动性SLE，心肌受累应考虑SLE所致，但心电图上Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6～V9导联T波倒置，V7～V9病理性Q波提示心肌缺血及心肌梗死，需考虑冠状动脉受累。超声心动图显示左心室室壁运动呈节段性异常，不符合扩张型心肌病常见改变，即弥漫性左心室壁运动减低。下壁室壁瘤的形成也是提示冠状动脉受累、心肌梗死的强烈线索，因为单纯的扩张型心肌病罕见室壁瘤形成。如果以左心室16段分段法来分析，左心室侧壁及后壁运动异常提示回旋支受累，左心室下壁及后间隔基部运动减低及下壁室壁瘤形成提示右冠状动脉受累，因此超声心动图提示患者可能存在冠状动脉多支病变，应行冠状动脉造影检查证实。尽管SLE可引起二尖瓣病变，但本患者二尖瓣病变并不严重，考虑中度二尖瓣返流与心肌梗死后左心室扩大、室壁运动异常等有关。 心脏磁共振成像：左心增大，二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；左心室外侧壁、下壁侧壁变薄，室壁瘤形成，左心室射血分数25%；心肌灌注显示左心室外侧壁、下壁首过灌注减低，延迟扫描见左心室多发异常强化，考虑心肌缺血坏死改变。冠状动脉造影：冠状动脉三支病变。LM开口及远段管状狭窄50%，分叉处瘤样扩张；LAD开口瘤样扩张，远段弥漫病变，TIMI 3级；LCX开口瘤样扩张，OM1发出后管状狭窄90%，TIMI 3级；RCA全程病变、内膜僵硬，TIMI 3级；左心室后支开口100%闭塞（图2）。冠状动脉血管内超声：LM、LAD、LCX及RCA可见全程向心性内膜增厚。心内膜心肌活检：心肌细胞排列紊乱，心内膜表面见少量中性粒细胞成团浸润，心肌细胞肥大，间质增生，未见明确肉芽肿样结构及小血管炎症。特殊染色：Masson（+）、PTAH（+）、刚果红（-）。
分析 心脏磁共振成像的改变与超声一致，且心肌灌注和延迟扫描均支持心肌缺血坏死改变。选择性冠状动脉造影提示多支病变，证实了超声心动图检查时的判断。对年轻女性患者存在左心扩大、左心室射血分数严重下降、心力衰竭、陈旧心肌梗死，而冠状动脉造影显示多支血管严重弥漫病变，病因诊断方面应做如下鉴别诊断：（1）川崎病：急性期主要影响婴幼儿及儿童，成人有罕见病例报道，为部分川崎病患者的后期结果。川崎病可发生冠状动脉瘤或扩张，多见于冠状动脉的近段，部分患者可出现冠状动脉狭窄和（或）闭塞以及血栓形成，引起心绞痛、心肌梗死或猝死。本患者有左主干、前降支以及回旋支近段动脉瘤形成，但冠状动脉病变广泛而弥漫的特点不符合川崎病冠状动脉受累特点，年幼时无发热、结膜炎、皮疹和淋巴结肿大同期出现的病史，因此川崎病诊断依据不足；（2）大动脉炎：大动脉炎累及冠状动脉少见，冠状动脉受累时常为冠状动脉开口病变，以狭窄为主，动脉瘤少见，本例除冠状动脉开口受累外，三支血管病变呈弥漫性，且无大动脉炎其他特征即主动脉及其主要分支受累，因此大动脉炎可除外；（3）SLE伴早发冠状动脉粥样硬化性心脏病：SLE患者冠状动脉疾病包括早发动脉粥样硬化、动脉瘤、血栓、痉挛、栓塞以及冠状动脉血管炎。动脉粥样硬化是SLE冠状动脉受累最常见的表现。动脉粥样硬化最常见临床表现为急性心肌梗死，亦可包括亚临床型动脉粥样硬化，SLE患者早发动脉粥样硬化是多因素协同作用的结果，包括炎症反应、免疫损伤、抗磷脂抗体阳性、长期免役抑制剂环磷酰胺及糖皮质激素应用，以及一些传统危险因素如血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟等，病变常较严重。本患者较年轻，无常见的动脉粥样硬化危险因素，血管内超声主要表现为广泛动脉壁僵硬，动脉内膜明显增厚，近端动脉瘤形成，而未能显示典型动脉粥样硬化的各种类型斑块，如软斑块的脂质核心影像。因此本患者的冠状动脉病变不能以动脉粥样硬化完全解释；（4）SLE冠状动脉血管炎：SLE患者偶尔可以出现冠状动脉血管炎，常合并动脉瘤，可发生于无明显SLE活动的患者[1]。本例患者虽然无病理证实，但冠状动脉造影以及血管内超声的表现符合血管炎的特点，即表现为整个动脉壁内膜明显增厚，同时合并动脉瘤，而缺乏动脉粥样硬化的典型斑块特点。因此根据以上的分析，本例应考虑SLE冠状动脉血管炎的诊断。尽管许多其他疾病可发生冠状动脉炎，如巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征、Cogan’s综合征等，但本患者无相关疾病的临床表现。 给予患者阿司匹林、卡维地洛、培哚普利、辅酶Q，泼尼松逐渐减量，加复方环磷酰胺及羟氯喹治疗。 分析 虽然冠状动脉粥样硬化与冠状动脉血管炎的临床表现可相似，但治疗原则不同。SLE动脉粥样硬化患者除冠心病2级预防，应合理使用免疫抑制剂，避免长期大量使用激素，羟氯喹可调节血脂水平。SLE动脉粥样硬化的冠状动脉介入治疗目前经验有限，研究表明SLE合并冠心病患者血管重建术后血管再狭窄率高于非SLE患者。对SLE冠状动脉血管炎患者需强化免疫抑制剂和激素使用，控制SLE活动，羟氯喹降低血栓事件发生风险，华法林和阿司匹林等抗栓药物对降低动脉瘤内血栓和远端栓塞风险有效，介入治疗经验不足。 本例提示尽管SLE可引起心肌病变，但当心电图及超声心动提示存在心肌缺血或心肌梗死改变时，应考虑存在冠状动脉疾病。对冠状动脉弥漫病变的SLE患者，介入治疗应谨慎。 本文来源：方理刚. 第40例：临床表现发热、胸闷、气短[J]. 中国心血管杂志, 2015, 20(2): 141-142. 本微信订阅号内容，凡注明来源为“中国心血管杂志”的，版权归《中国心血管杂志》所有，欢迎大家转载，但请务必注明出处； 若注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有 |
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