谈全科医生常见心电图诊断思路及技巧

第一步

看有无P波

有P波且P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置，为窦性心律（图1）。无P波或P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置，为异位心律（图2）。

图1 窦性心律

图2 异位心律

第二步

阅读异位心律

若为异位心律，按照以下方式阅读。

① 常见的异位心律包括：阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动。② 是否存在QRS波：存在QRS波者为阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动；不存在QRS波者为心室扑动、心室颤动。扑动、颤动主要是由心肌兴奋性增高所致，发生在心房为心房扑动、心房颤动，发生在心室为心室扑动、心室颤动。③ 图形识别：阵发性室上性心动过速（图3）是一系列快速出现的规律、整齐QRS波，心室率一般为160~180次/分；心房扑动（图4）表现为心房波呈大锯齿状F波，心室扑动（图5）表现为大振幅的正弦波，两者形状有些类似；心房颤动（图6）表现为心房波呈颤动的f波，心室颤动（图7）表现为大小不等的低小波，两者形状有些类似。

图3 室上性心动过速

图4 心房扑动

图5 心室扑动

图6 心房颤动

图7 心室颤动

第三步

阅读窦性心律

如果为窦性心律，分别按如下方式阅读P波、P-R间期、QRS波、ST-T段。

P波

代表心房肌除极的电位变化，异常提示左或右心房肥大，表现为双峰型或高耸型，常在Ⅰ、Ⅱ、 aVF导联明显。

P-R间期

代表心房开始除极至心室开始除极的时间，异常提示房室传导阻滞，分别有第一度、第二度Ⅰ型、第三度Ⅱ型、第三度房室传导阻滞。第三度房室传导阻滞（图8）为完全性房室传导阻滞，由于阻滞部位以下起搏点部位不同，QRS形态可有多种变化，但基本原则是：P波与QRS波无关系；窦房结和阻滞部位以下起搏点各自起跳，表现为P-P规律出现，QRS波规律出现，P波节律快于QRS波节律。

图8 第三度房室传导阻滞

QRS波

代表心室肌除极的电位变化，异常心电图包括以下几种。

① 期前收缩（早搏）：指的是窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，故早搏必须是提前出现的，按照起搏点不同分为房性早搏（图9）、交界性早搏（图10）、室性早搏（图11）。阅读要点包括：有无提前出现的P’波或QRS波、QRS波形态、代偿间歇是否完全。如果期前收缩连续出现3次或3次以上，则称为心动过速，分为房性、交界性及室性心动过速（图12）。

② 心室肥大：观察V1、V5导联，以R波为主的导联决定左或右心室肥大，判断指标为R+S波的数值。阅读技巧：做心电图时V5 在人体左边，V1 在人体右边，如果V5 导联以R 波为主，则为左心室肥大；若V1 导联以R波为主，则为右心室肥大。

③ 束支传导阻滞：阅读要点类似心室肥大，也是观察V1、V5 导联，R 波宽大的导联决定左或右束支传导阻滞。阅读技巧：如果V5 导联出现宽大R波，为左束支传导阻滞（图13），V1导联出现宽大R波（M波），则为右束支传导阻滞（图15）。

图9 房性早搏

图10 交界性早搏

图11 室性早搏

图12 窦性心律，阵发性室性心动过速

图13 完全性左束支传导阻滞

图15 完全性右束支传导阻滞

ST-T

代表心室肌除极、复极，异常常见于心肌缺血或心肌梗死。急性心肌梗死心电图阅读要点包括：心肌梗死部位；R波有无变矮或出现异常Q波；有无ST段抬高，对应导联有无ST段压低（急性前壁心肌梗死常对应下壁ST段压低）；有无T波倒置（图14）。

图14 急性广泛前壁心肌梗死