齐刷刷的断钉，如此罕见的内置物断裂该咋整？

今天骨哥与大家分享一则由站友 @qhdlgz 分享的罕见内置物断裂病例。

基本病史：

患者，50岁男性，车祸入院，行钢板内固定治疗，其余病史不详。术后三周内固定失败，摄片如下。

遂入我院就诊，由于患者有脑外伤史，举止行为躁动，遂行微创翻修。术中取出断钉，置换钢板。取髂植骨，近端用万象钉，没沿用原钉道，术后摄片如下。

先看看丁香园站友的精彩分析：

@sunrisexin

术后三周内置物断裂，原因除了脑外伤患者躁动，还可能钢板位置不佳，从第一张片来看钢板近端处于前外侧，螺钉承载拉力、扭力过大，出现钉板结合出断裂。

螺钉分布欠佳，股骨近端、靠近骨折端空置钉孔增加了螺钉的应力。本例应该与是否植骨关系不大。就算用最贵的钢板，没有掌握手术技巧，内固定失败还是迟早的事。

@commings

有没有可能复位后远端相对干部存在少量旋转，侧位片钢板有点靠前，加重了应力。感觉是被拧断的，像拧毛巾那样！

@第一快刀

1. 骨折端间隙或轴向压力大小

其他因素不变时，骨折端的间隙越大，则断面间的压力越小。断面压力越小时，骨折端间提供的支撑力越小，骨质及钢板对螺钉形成了较大剪切应力及弯曲应力，抗剪切及抗弯曲结合强度相对下降。

另外，断面压力越小时，骨折端间提供的摩擦力也越小，对抗扭转的应力越小，抗扭转结合强度相对下降。

2. 钢板与骨质的帖服程度或横向压力大小

钢板与骨质越帖服，二者对螺钉的剪切力矩越小，也就是说抗剪切结合强度越大，否则抗剪切结合强度越小；钢板与骨质横向压力越大则骨质与钢板的摩擦力越大，抗剪切结合强度及抗弯曲结合强度越大。

在这个病例中，钢板与骨质帖服的不好，同时骨折间隙太大，导致骨质与钢板的结合强度相对严重降低，单纯这些估计还构不成四枚螺钉的短期内断裂，估计患者过早负重了！另外不排除螺钉质量问题。

@老竹

1. 患方原因。患者头外伤、躁动、肢体扭转旋转等各种不正常活动。

2. 医方原因。决策错误。明知患者躁动不安、肢体不自主活动，就要和家属讲清，手术固定很可能失效，可待患者不躁动后再做；如果非要做，选择髓内固定，比钢板偏心固定失效几率要低。

@归海依刀

1. 推断主要的问题可能是患者的过早主动活动或负重，再好的钢板置入的再好也经不起这样的折腾。内固定的真正作用是在有限的时间内维持骨折的位置并帮助其过渡到骨折愈合。

2.第一次手术的片子，确实挑不出什么毛病，骨折复位好，力线正常，内固定及螺钉也都符合原则，不服帖也不违反锁定钢板原则的。现在盛行的也是桥式固定理念，已不再追求骨折断端的加压和钢板的服帖。

3. 螺钉的设计是否存在问题？螺钉帽与螺钉主干部位的衔接是突然变细还是一个逐步变小的？

4. 我们真的有必要了解患者的精神状态与性格。曾经听过一个大佬说过：身上雕龙画凤的人跟骨骨折术后效果常恢复的比较好。这句话道出了患者的性格与骨折的某种关系。

有些人天生就不听话，有些人天性就爱冒险，而有些人天性就怕痛不敢锻炼，针对不同的人，我们需要不同的对待。术后患者不配合一定要采取措施，比如辅助的支具或其它的外固定。

骨哥觉得站友@归海依刀 最后一点说的很对，作为骨科医生不能仅仅关注手术做得是否漂亮，术后康复也是不容忽视的重要方面。

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