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一、显露 全髋置换需要暴露髋臼和股骨近端。正确辨认周围骨性标志是假体是正确植入的前提。手术入路主要目标是获得充分的暴露并减少并发症。目前常用的入路包括前入路（Smith-Peterson），前外侧入路（Watson-Jone），直外侧入路（Hardinge），外侧经转子入路（Charnley）和后外侧入路（Moore，Gibson）。近年来随着微创理念的推广，微创（MIS-THA）手术入路也比较流行。 初次全髋关节置换术最常用的手术入路为后外侧入路，因为它最大限度的保留了外展肌功能，允许最小限制的早期康复，同时它又可清晰的显露股骨近端。该入路最大的风险是在切断外旋短肌群和放置后侧牵器时有损伤坐骨神经的危险。 患者侧卧于手术台上固定，患侧朝上，骨性突起部位及腋下垫软枕。将健侧下肢屈髋30o、屈膝45o 固定。术中健侧摆同样的体位就可以比较双下肢的长度。注意骨盆是否倾斜，当骨盆倾斜时，可造成双下肢明显不等长，上侧肢体比其实际长度缩短 切开表层组织，从股骨近端后外侧松解外旋短肌，在后侧切开关节囊。屈曲、内收、内旋股骨使髋关节脱位，然后在小转子上方1-1,5cm处进行股骨颈截骨，取出股骨头。前方关节囊是否切除取决于每个患者的具体情况及手术医生的习惯，在术前有内旋畸形或屈曲挛缩的患者中，切除了前方增厚、挛缩的关节囊可使患者在术后获得良好的外旋功能。取出股骨头后清除残留的关节囊、髋臼盂唇和髋臼横韧带。操作过程中必须能够直视整个髋臼的边缘，因此显露工作至关重要。 二、髋臼准备 髋臼显露清楚后，从小到大使用髋臼锉打磨髋臼（如果髋臼较大，可以从比预计使用的髋臼假体小6到10mm的髋臼锉开始）。第一步先用小号的髋臼锉直接向内侧锉髋臼窝至完全显露出髋臼窝的内侧壁。然后沿臼杯植入方向依次加号继续打磨，直到磨掉软骨，显露软骨下骨。通常情况下，这一角度为外展45o前倾15o。 当髋臼锉与髋臼的前后壁以及顶部紧密接触时，应小心谨慎地进一步进行锉磨。判断所暴露的软骨下骨是否足够为微孔涂层的假体提供充分的骨长入。如果残留有不出血的硬化骨或软骨，则应继续增大髋臼锉的型号进一步锉磨，直到髋臼床的大部分区域都有点状出血的软骨下骨或松质骨暴露在外面。在增大髋臼锉的型号之前，必须保证髋臼的前后柱保留有足够的厚度。在使用髋臼锉时一定要避免锉杆晃动，否则会髋臼会为非同心圆，影响假体固定效果。 三、植入髋臼假体 髋臼打磨好后，选择合适大小的髋臼试模置入髋臼（通常比髋臼锉大1-2mm，有的厂家已经把同型号的试模做的比髋臼锉大1-2mm，此时选同号即可），轻轻敲击试模后试模与髋臼全面接触并且达到稳定。此时可根据试模型号选择对应髋臼假体。 选择与试模同型号的髋臼假体植入髋臼，外展45°，前倾15°讲臼杯打入髋臼。在打击的过程中避免使用过大的暴力，以免发生骨折。同时，在整个过程中都要注意保持髋臼假体的方向和位置不变。臼杯紧紧打入到位后，用手摇动植入杆来测试假体的稳定性。如果髋臼稳定性良好，不需要打螺钉。如果假体存在任何移动的迹象，就应当在髋臼的后上象限打入螺钉以增强固定，然后放入对应的内衬，注意内衬是否与金属臼杯充分坐实、锁紧。 四、股骨准备 完成髋臼假体的安装之后，开始做股骨侧，用开口器沿梨状窝前缘开口。开口应尽量靠外，避免骨质遮挡影响假体植入造成假体内翻。然后用球钻或铰刀扩髓。不同类型假体对扩髓要求不尽相同。近端固定型假体不要过分强调远端扩髓，否则会造成不必要的松质骨丢失。远端固定型假体必须把远端松质骨完全扩掉至皮质骨，否则会影响固定效果。 扩髓后用髓腔锉从小到大依次打磨髓腔，打入过程中应保持其前倾角，约15°。打入的深度至少使其锯齿缘与股骨颈截骨面平齐。逐渐增大髓腔锉，并保持完全相同的方向和旋转角度。均匀锤击打人髓腔锉，每锤一次锉仅使其略微前进。当前进受阻时，不可用暴力将锉打入。再次判断远端扩髓程度以及锉的方向和旋转角度，如有近端骨质阻挡髓腔锉前进或影响其打入方向，可用咬骨钳或磨钻将其清理干净。 当最后使用的髓腔锉在髓腔内达到轴向稳定，再锤击也不再前进时即停止。可用扭转实验判断大小是否合适，髓腔锉打入后，扭转髓腔锉把柄，看锉与骨质之间是否存在微动 五、试模复位 髓腔锉打入到位后，安装股骨头颈试模，将髋关节复位，检查下肢长度和活动度。术中可根据大粗隆尖和假体头中心的关系判断股骨假体位置和肢体长度。评价髋关节的稳定性。通过屈曲、内收和内旋来评价髋关节的后稳定性。多数情况下，髋关节屈曲90 o、内收20o及内旋50o时都应当是稳定的。除了后稳定外，还要通过充分后伸和外旋髋关节来评价髋关节的前方稳定性，这一点对于做过前方关节囊切除的病例来说尤为重要。如果存在髋关节不稳定，应查明原因。 六、安装股骨假体 取出试模并选择对应型号的假体植入。不建议冲洗髓腔，因为髓腔里的血液、骨碎片、骨髓成分可促进骨长入，冲洗会将其去除。 七、关闭切口手术完毕 用大量盐水冲洗手术切口，然后逐层缝合。将臀大肌肌腱、梨状肌腱以及其他外旋短肌腱缝回到止点处，并放置引流管。引流管通常保留24～48小时后拨出。至此手术结束。 |
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