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本报记者 孙 梦 特约记者 仰东萍 “医务人员是高级知识分子，硬管的法子行不通，管理者需要做的是讲清楚为什么。只有医务人员思路转了，习惯变了，合理用药这条路才能走通。”北京大学第三医院院长助理张福春的话，点明了该院实施抗菌药物管理的思考方向。 采访中多位北医三院的专家告诉记者，面对原卫生部提出的“史上最严限抗令”，三院人首先想的不是怎样追求各指标的达标率,他们本着“变堵为疏”的思路，实行人性化管理，“慢踩刹车”，逐步规范流程，把抗菌药物管理要求内化于心、外化于行，变成医院精细化管理的一部分，引导抗菌药物合理使用。 立规矩：建立规范化流程 在抗菌药物临床应用专项整治活动中，和其他医院一样，北医三院以近几年抗菌药物使用情况作为基线，合理制订了年度指标，分解落实到各临床科室。然而，这些指标该怎么落实？ “呼吸科病种复杂，疑难病例多，病情危重，诊断周期长，细菌感染比例高，所以抗菌药物用药时间长，种类多。”北医三院呼吸科副主任朱红说，他们决定把搭建规范化流程，作为抗菌药物管理的抓手。 朱红介绍，呼吸科每周都会由主管病房的副主任医师就抗菌药物使用是否合理、病原学检测是否及时进行检查；每周由科主任或医疗副主任抽查部分疑难病例，指导抗菌药物使用；每两周进行“全科大查房”，科室老专家对感染病历进行抽查点评，讲解不合理用药原因及相关知识理论。同时，通过专家复诊发现初诊病历问题处方，在科室查房时进行点评。 “这些举措加强了年轻医师对抗菌药物使用的重视，督促了他们对病原学送检及用药知识的学习，并以审慎的态度选择使用抗菌药物。”朱红说。 北医三院医务处副处长胥雪冬表示，医院学科发展以外科系统见长，因此围手术期用药也是管理重点。他介绍，在此过程中医院尝试通过统一调整工作流程来规范术前使用抗菌药物。 “以往一些外科科室会选择在病房为患者进行术前抗菌药物的预防使用。自专项整治后医院多部门统一协调下，将手术用药流程做了调整。”胥雪冬说，现在抗菌药物由病房医师开具并带入手术室，手术室护士执行给药，麻醉医师将药物信息、用药时间记录在手术麻醉单中，由手术医师、麻醉师和手术室护士共同核查。胥雪冬说，经过近几年的干预，该院清洁切口手术预防使用抗菌药物在术前0.5小时～2小时内给药率由2011年监测初期的77.41%提升至了2014年度的95.88%。 除此之外，胥雪冬介绍，今年7月医院开始试行将合理用药信息与临床路径工作相嵌套，建立抗菌药物应用临床决策支持系统。对于不同疾病及不同级别手术的预防用抗菌药物分别建立医嘱集，便于医生根据患者病情选择。 强支持：为临床用药指明方向 张福春提出，在抗菌药物管理过程中，针对不合理行为进行管控是必要的，但为合理用药提供支持更加重要。 “医生最相信循证医学证据，为了给临床用药提供有力武器，我们在应用循证医学的思想和方法促进临床合理使用抗菌药物方面，也开展了很多工作。”该院药剂科副主任药师刘芳举例说，万古霉素在国外普遍进行治疗药物监测（TDM），并在美国、日本等国家有相应指南。然而，国内外耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对万古霉素的耐药性不一致，且国外相关研究并不包含国内患者的试验数据，因此国外指南的推荐意见不一定适合国内的患者。为指导国内开展万古霉素的TDM，以三院药剂科为主的研究团队制订了适用于中国患者群的万古霉素TDM指南，这也将成为我国第一个在权威的国际指南数据库中注册和发表的指南。 刘芳说，为给临床用药提供循证依据，药剂科还开展了多项系统评价，如伏立康唑预防血液病患者侵袭性真菌感染的疗效与安全性；非达霉素与万古霉素治疗艰难梭菌感染的有效性和安全性比较；剖宫产术中预防应用抗菌药物时机的系统评价等。 “及时了解细菌耐药状态及变迁，对于制定抗菌药物临床应用策略十分重要。”该院感染管理科副主任袁晓宁表示，医院每季度会向临床及时反馈细菌耐药情况，重点科室每月反馈监测结果，从流行病学的角度指导临床科室经验用药。同时多层次、多形式开展全体医务人员有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识培训，要求医务人员掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者医疗安全。 重协作：深入临床促发学科发展 “抗菌药物管理不是单纯的药物管理，也不单单是一个部门的工作，需要多个部门共同协作、共同提高。”张福春说，在北医三院，临床药师和临床医师的合作，不仅强化了以患者为中心的药物治疗理念，还提升了学科发展水平。 刘芳介绍，开展抗菌药物整治以来，医院对特殊级使用药物进行了严格管理，但临床情况复杂多样需要根据病情制订最适宜的药物治疗方案。比如，医院肾脏内科曾收治一名不明原因肾功能衰竭的患者，后结合患者既往MRSA感染病史，排除其他导致肾功能衰竭的原因后，拟诊为MRSA相关肾小球肾炎，需使用利奈唑胺治疗。然而特殊使用级别抗菌药物按规定需要有病原学证据，但该患者本次入院后未能获得相关证据。药师在充分了解患者病情、查阅相关文献、与临床医生讨论后，对临床应用利奈唑胺给予了支持。 “在抗菌药物的个体化给药方面，我们还坚持科研与临床结合，为抗菌药物的合理规范使用提供了强有力的技术支持。”刘芳说。 在抗菌药物管理中，各种问题和观点的交锋不可避免。胥雪冬说，北医三院对抗菌药物的管理秉持“人性化、科学性”原则，医院专门建立沟通渠道，仔细分析问题原因，各方通过不断磨合，实现共同提高。 在北医三院，药剂科定期会对不合理用药医嘱/处方进行点评。刘芳说，住院患者往往合并多种疾病，合用多种药物，且病程起承转合，病情十分复杂。不同临床专业有各自的临床研究证据和指南，在专业知识不全面的情况下进行判断，有时会差之毫厘，失之千里。因此，遇到存在争议的用药病历，药师都要查找和阅读相关文献，和临床医生充分沟通后才作出判断。 “此外，医院还专门建立了医嘱点评申诉反馈制度，为临床科室与药剂科等医技部门搭建了沟通对话的平台，在制度规范工作的同时，做到了条框制约之外的合理化、人性化的指导管理。”胥雪冬说。 崇人文：换位思考加强医患交流 现今大众获取信息的渠道越来越多元化，越来越多的患者及家属倾向于通过网络搜索或亲朋交流来分析病情及用药建议。医生与患者逐步站在了一个沟通平台上，医患的交流互动也不断增强。 在儿科，医患互动尤为频繁。每个儿科医师都可能遇到过一些极端的患儿家长：什么病都要求输液和使用抗菌药物；认为抗菌药物会对小孩造成损害，坚决不用。 该院儿科副主任韩彤妍介绍说：“碰到这两种极端，儿科医生都会耐心地与家长说明情况，比如病毒感染引起的小儿腹泻病，常规来说是不需要用抗菌药物的，而细菌感染引起的肺炎则需要使用抗菌药物。实际上，抗菌药物只有长期、大量使用才可能出现肝肾损害的情况。” 抗菌药物的使用疗程是家长们非常关心的问题。韩彤妍表示，每种疾病的治疗都是有疗程的，若只是普通上呼吸道感染，如果血象高一般用药三天后再来复查血象，一旦血象降至正常，适当时就可以停止使用抗菌药物；但若是细菌性感染的肺炎，疗程大概需要5~7天，视患儿的病情而定。到了冬季，由于季节性特点、支原体感染等因素，用药流程可能就要更长。 “我们在诊疗全过程都注重与家长的沟通交流，一开始就向家长交代清楚疾病预计疗程需要多长时间，与家长沟通交流，根据患儿的病情、治疗的进展、药物的依从性等因素选择停用还是继续用抗菌药物，并制订下一步的治疗措施。”韩彤妍说。
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