周允娴教授治疗干眼病经验

周允娴教授治疗干眼病经验

刘璇¹孟宏¹周允娴

(中国中医科学院针灸研究所，北京100700)

[摘 要]

介绍周允娴教授针灸配合中药治疗干眼病的临证经验。周教授治疗干眼病首在辨证，强调遵循中医学的整体观，将局部与全身取穴密切配合，形成了自己独特的腧穴配伍方法。为了取得最佳的疗效，临床中注重多种针刺手法的运用。擅于针药配合，灵活施治，临床疗效显著。

[关键词] 名医经验；干眼病

周允娴，主任医师，教授。曾任中国中医科学院针灸所针灸国际培训中心教研室主任。40年来一直从事中医教学、临床和科研工作。曾受多国针灸协会和医院的邀请，进行临床医疗与指导工作。著有《针灸治疗心血管疾病》、《针灸治疗牛皮癣》、《中医治疗腰痛的经验》、《针灸治疗常见病》等。周教授擅于针药结合治疗多种疾病，在治疗痛症、消化类疾病、情志疾病、抑郁症、眼科疾病等方面疗效显著。

干眼病是指由于泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表面损害,而致眼部不适的一类疾病。干眼病的临床表现主要为眼部干涩、流泪、畏光、灼热感等不适,重者可引起视功能下降,从而影响工作和生活, 甚至失明。它是目前最为常见的眼表疾病。目前治疗以人工泪液替代疗法，泪小点栓塞、腮腺移植等对症治疗为主，但其疗效不持久，并且部分含防腐剂的人工泪液对眼睛有毒性作用。周允娴教授强调针灸中药结合治疗，科学严谨的以中医疗法替代或部分替代西药用药量。下面将周教授治疗干眼病的经验介绍如下。

1 临证思路

1.1滋阴润目为基础

周教授认为本病属本虚标实,本虚主要源于肝肾阴虚,标实为燥热，治疗应以滋阴生津、清热润燥为法。“肝开窍于目”,“五脏化液”肝为泪,故泪液濡润而目明。当肝阴充足,肝气条达时泪液分泌正常,黑睛白睛晶莹润泽。同时肾脏对体内水液的代谢与分布起着重要作用,“肾者水脏,主津液。”津液在肾的调解下不断输送至目,为目外润泽及充养目内之液提供了保障。由于肝肾亏虚,虚火上炎,目失津液润养而致神水将枯。周老特别推崇王肯堂在《证治准绳》目疾的分类中提出的干涩昏花症“治惟滋阴养水,略带抑火,以培其本”,“……病来治之,缓治则神膏干涩,神膏干涩则瞳神危矣”。临床治疗中补阴兼抑火，补中有清，往往比单纯的滋阴生津效果更好。

1.2 调情志、疏肝是关键

周老通过几十年的临床观察发现干眼病的发生与情志刺激等因素密切相关。周老门诊接诊的很多抑郁症患者同时伴有不同程度的干眼症状。抑郁型肝眼患者除有烦躁、易怒、失眠、胸闷、等全身症状，常伴眼部干涩、异物感、烧灼感、视物模糊等局部症状，严重影响患者的生活质量。这一型患者的干眼症状的源于情志因素。临床治疗的重点应放在调肝、疏肝。通常当患者的抑郁症得到治疗，症状缓解后，干眼症状也会随之消除。抑郁型干眼患者的中医病机主要是肝郁气滞，疏泄失常。肝脏气机不畅，郁而化火，灼伤津液，使目失润养。以疏肝为本,而根据五行相生相克,肝失疏泄又会影响其它脏腑的功能,最常见的是肝郁脾虚，调肝勿忘健脾是周教授治疗干眼症的法则。脾胃为气血生化之源。木郁克土，脾失健运，气血化生不足，目失所养。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”乃上医治未病之举。因此周教授常运用相生相克规律进行辨证治疗,治以抑木扶土法，肝脾同调，事半功倍。

1.3 健脾祛湿有奇效

实邪也可导致干眼,可因湿热蕴结,火伏气分而发, 脾胃湿热者,治宜清热利湿。主要针对脂质异常型干眼病,该型干眼病多与睑板腺功能异常密切相关,症状可类似中医学中的湿热证。此类患者多伴有睑板腺病变: 最常见于阻塞性睑板腺炎。常为原发性,也可继发于前睑炎、结膜炎,或全身性疾病,如皮脂腺性皮炎、酒渣鼻、霰粒肿、内麦粒肿、结石。湿性缠绵,易阻滞气机,治以祛湿。脾主运化水液, 水液代谢异常最容易产生湿邪，祛湿应从脾胃入手。

2 针灸特色

2.1 局部配合全身取穴的个体化针刺方案

形态学研究表明针刺可能增加泪腺组织的泪液合成和分泌功能^[1]。也有研究证明针刺能促进泪液的分泌, 有效提高泪膜的稳定性^[2]。周教授多年的临床经验也证实了针灸对于干眼病有很好的疗效。周老时刻将中医学的整体观贯穿于治疗的始终，认为人体是一个有机的整体，眼作为人体的一个器官与五脏六腑有着密切的联系。针灸治疗干眼病应将局部与全身取穴密切配合，缺一不可。

局部取穴以阳明经穴为主。阳明经多气多血，主血所生病，针刺阳明经可调理气血，清利头目。常用穴位:睛明、承泣、太阳、攒竹、丝竹空、四白、瞳子髎、百会、风池等。睛明为手足太阳和足阳明之会。足太阳膀胱经和肾经表里, 补之可益肾明目; 足阳明经多气多血,属胃络脾, 可调补后天, 益气化血以养目，擅治目疾。百会安神定志, 风池祛风明目，与承泣、攒竹、太阳、丝竹空、四白、瞳子髎配合, 共奏疏通局部气血、通络明目之效。

全身取穴以肝、脾、肾经腧穴为主穴。常用穴位：合谷、太冲、复溜、足三里、三阴交等。重用肝、脾、肾三经经腧穴养血润目，益肾补肝，配合阳明经腧穴调整气血。在周老治疗眼科疾病的全身取穴中，四关穴是使用频率很高的穴位。合谷为手阳明大肠经之原穴，主调气，具有通经活络、行气明目、镇静安神等作用；太冲为足厥阴肝经的输穴、原穴，主调血，有疏肝理气、平肝明目之功。足厥阴肝经与督脉交于巅顶，两经脉气相通，太冲位于肝经上，又可调理脑神。阳明多气多血，足厥阴多血少气。合谷属阳主气，清轻升散；厥阴属阴主血，重浊下降。两穴相配，一阳一阴、一腑一脏、一上一下起到疏肝解郁、安神明目、调和气血的作用。

2.2擅用奇穴

新明Ⅰ、新明Ⅱ、翳明和球后穴是周教授临床治疗干眼病使用频率最高的奇穴。（新明Ⅰ：翳风前上五分，耳垂后皱折中点。新明Ⅱ：眉梢上1寸，外开5分凹陷处。）新明Ⅰ操作：针体与皮肤成60°角，与身体纵轴成45°角，快速进针，再向前上方徐徐刺入，至下颌骨髁状突浅面，可获针感，然后以捻转结合小提插手法促使针感到达眼区，行针1分钟，留针30分钟。新明Ⅱ：针尖呈水平刺入，缓慢进针0.5～0.8寸，行针1分钟，留针30分钟。翳明：垂直进针，快速破皮后，缓慢向外眼角内放散，针感以患眼局部热胀为佳。然后小幅度捻转手法运针1分钟，捻转频率每分钟约200转，留针30分钟。球后穴选1～2寸长毫针，速破皮刺入皮下，针尖沿眶下缘略外后方刺入1～1.5寸左右，此穴个体差异较大，有的只进针1寸，有的则要刺入1.5寸才能获得针感。以患者自觉眼部酸胀为度，不加捻转提插，留针30分钟。

2.3注重针感，灵活运用透刺手法

从事针灸临床40多年，周教授对于针感的重要性深有体悟，认为针刺“得气”，是毫针刺法中取效的关键。然而，由于治疗眼科疾病的很多腧穴都位于眼球周围，穴区局部组织疏松、血管丰富，不宜使用提插捻转等常用针刺手法。为了更加安全的增强针感，提高疗效，周教授针刺眼周腧穴时灵活运用透刺手法。常用穴位为：攒竹透睛明、丝竹空透瞳子髎、太阳透丝竹空。令患者正坐位，毫针针身与皮肤30°角由攒竹穴垂直刺向睛明.进针约15～25mm；针丝竹空穴时，用长50 mm毫针，以水平横透法透至瞳子髎；太阳用长50 mm毫针，以水平横透法透至丝竹空。使针感向眼眶内放射，要求眼眶产生酸胀感或流泪。针后均以快速小幅度捻转手法，每穴行针约1 min,捻转频率每分钟约200转，留针30分钟。

3 中药治疗

3.1 滋补肝肾

辨证以肝肾阴虚为主者治宜补益肝肾、滋阴清热，自拟滋阴润目汤：枸杞、菊花、生地、山药、山萸肉、白芍、茯苓、丹皮、黄芩、麦冬、川楝子、蝉蜕，诸药合用，补中有泻，共奏补益肝肾、养阴明目之效。加减: 心烦失眠者加柏子仁、炒枣仁；食欲不振者加陈皮、白术；便干者加大黄；郁闷暖气者加柴胡、郁金。现代药理学研究证明^[3],滋阴中药大多能增强血中老化相关酶的活力,有利于泪液的生成和正常分布。周老在临证中善于灵活运用滋补肝肾中药，同时配合清热明目药物，补中有清，往往能获得很好的疗效。

3.2疏肝明目

对于肝郁气滞型干眼病，周教授首推丹栀逍遥散。此方为疏肝健脾之良剂，通过养肝体而助肝用,使肝脏气机畅达。本方中柴胡疏肝解郁，为君。牡丹皮辛苦凉，凉肝泻火，栀子苦寒，清肝降火，为臣。君臣相伍，疏肝凉肝。当归、白芍养血敛阴柔肝，以达到“补肝体和肝用”之功。肝疏泄脾土以助运化，肝经气郁易致脾虚不运，故以白术、茯苓健脾助运，寓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，四药俱为佐。生姜和胃。甘草调药，亦为佐使。疏肝、清肝、养肝并用。肝气得舒，肝火得清，则眼部干涩、烧灼感、烦躁、易怒、失眠、心悸、潮热汗出诸症自解。若口干少津明显者，可加五味子、玄参、沙参以养阴生津；白睛隐隐淡红者，可加地骨皮、桑白皮以清热退赤。

3.3 清热除湿

脾胃湿热型干眼，周教授临证时多以除湿汤加减：连翘、白术、滑石、车前子、枳壳、黄芩、黄连、木通、陈皮、茯苓、防风、荆芥。白术为补气健脾之要药,使“脾健则湿无以停,痰无以生”；木通、滑石、车前子清利湿热，陈皮、枳壳、甘草健脾理气，茯苓祛湿化痰,且茯苓淡渗利湿,使湿从小便而去,使“脾无留湿不生痰”。

4 典型病例

病案一：李某，女，48岁。就诊日期：2010年1月3日。主诉：两目干涩2年余。使用人工泪液滴眼治疗2年，未效。就诊时眼内异物不适感，干涩，泪少，频繁瞬目，津少咽干，失眠多梦。舌脉诊：舌暗红而瘦，苔少，脉弦细略数。查：Schirmer试验：左4mm／5min，右4mm／5min； BUT试验：左7秒，右8秒。西医诊断：干眼症，中医辨证属肝肾阴虚型。治则：滋补肝肾。针灸取穴：睛明、攒竹、承泣、百会、三阴交、肝俞、肾俞、太溪。针刺隔日一次，10次为1个疗程。配合汤药：生地黄 10g，五味子 10g，何首乌10g，山茱萸 10g，白芍药 10g，桑椹子 10g，覆盆子 15g，女贞子 10g，枸杞子 10g，石斛 10g，泽泻 10g，密蒙花 10g，黄芪 15g，丹参 10g 滋补肝肾，每日1剂。治疗1周后，患者自觉两眼凉润舒适，瞬目减少；2周后，双目潮润，无瞬目，津少咽干减轻；3周后已无不适；续针2周，巩固疗效。复查Schirmer试验：左17mm／5min，右15mm／5min；BUT试验：左12秒，右11秒。随访半年未复发。

按：患者两眼干涩，属肝阴血不足，不能上荣于目所致。患者48岁，肾脏功能逐渐衰退，肾藏精，精亦荣润于目。肾虚则目失润泽而干涩，水不涵木，进一步导致肝阴亏虚。肝肾阴虚而生热，故失眠多梦。舌暗红而瘦，苔少，脉弦细略数，亦属肝肾阴虚之象。睛明、攒竹为足太阳膀胱经经穴，同时肾与膀胱相表里，刺之通调足太阳经气，疏通眼区局部气血运行，以滋肾调经。承泣为足阳明经经穴，足阳明经多气多血, 属胃络脾, 可调补后天, 益气化血以养目。百会为百脉之会，且位于头之顶，与三阴交共同填精益髓，养血润目。肝俞、肾俞、太溪以滋养肝肾，养血生津以濡目。同时配合中药汤药滋补肝肾、清热润目。

病案二：王某，男，60岁。就诊日期：2012年1月3日。主诉：双眼干涩感、痒感7月。视物模糊，睡眠质量差，梦多，形体消瘦，纳可，大便干，小便黄，舌质红，苔少，脉弦细。西医检查：Schirmer法双眼均为4mm/5min，泪膜破裂时间为5s。西医诊断：干眼症。中医辨证属肝肾亏虚虚，治宜养血润目。针刺取穴: 百会、睛明、攒竹、丝竹空、太阳、瞳子髎、风池、合谷、足三里、三阴交、太溪、太冲。操作:睛明穴指切直刺缓慢进针, 至患者眼部有明显酸胀感, 不行任何手法, 留针20min；其他穴位采用指切进针法, 快速进针, 行平补平泻法, 留针30 min，隔日1次。10次为一个疗程。2个疗程后，双眼干涩感、痒感、眼红、视物模糊等症状基本消失。西医检查：Schirmer法双眼均为7mm/5min，泪膜破裂时间为8s。为了巩固疗效，患者仍坚持每星期2次治疗，随访半年无复发。

按：周教授采用攒竹透睛明、丝竹空透瞳子髎、太阳透丝竹空。三组透穴配合其它腧穴，共同调节各脏腑经络气血，补益肝肾，滋阴目明，缓解干眼症状。本病易复发，治愈后最好再坚持治疗4周，每周治疗2次，以巩固疗效。