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经方学堂，致力于打造中医精品微课堂。经方学堂愿与您一起品味中医旨趣，一起学习中医经典，有梦想，不孤单，经方学堂永远与您相伴。 胡希恕医案 例1 杨某，男，16岁，病历号491385。 初诊日期1965年7月5日：发热寒战一天。昨日打蓝球汗出身热，用冷水冲洗，半夜即感恶寒、身痛、头痛、咳嗽，经饮热水加盖棉被，症未见好转，出现寒战，身热更明显，舌苔薄白，脉浮紧数。体温39.9℃。 冯世纶教授解析 胡老辨证为太阳表实的麻黄汤方证，用药与 麻黄三钱，桂枝二钱，杏仁三钱，炙甘草二钱。 医精诚独立全解 根据“恶寒、寒战，身热，体温39.9℃。身痛、头痛、咳嗽，舌苔薄白，脉浮紧数”的脉舌症状进行分析。 未言有汗、无汗，若有汗脉不应该浮紧，故此案为无汗的可能性大，或者说，大致可以否定有汗的情况。 所以，单就此案的脉舍症状，为表证太阳病麻黄汤证的可能性大。 或有人问，此案脉数，乃有里热乎？ 除了脉数，没有其他有里热的舌症，故不考虑里热。正邪交争，往往有脉数情况，不能单凭脉数来推断存在里热。 [冯世纶批注：由《伤寒论》第52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。可证。] 或有人问，此案寒战，乃有少阳小柴胡汤证寒热往来乎？ 除了寒战，没有其他有小柴胡汤的脉证，故不考虑小柴胡汤证。 或有人问，此案咳嗽，单纯乃麻黄汤证乎？ 若无其他征候，自然就是麻黄汤证。 辨证要点：表证之太阳伤寒（或细辨为麻黄汤证）。 二诊7月7日。上药服后微汗出，恶寒、身痛减，体温38.5℃。但因咳嗽、胸痛明显，而去医院检查，Ｘ线检查：右肺上叶大片阴影，诊断为肺炎，治疗欲用青霉素，因药物过敏而仍求中医治疗。刻下症见：寒热往来，口苦咽干，右胸胁痛，咳嗽，吐黄粘痰，舌苔白微腻，脉弦细稍数。体温38.6℃。 冯世纶教授解析 此乃表邪已传入少阳阳明，与小柴胡加生石膏汤加减（加瓜蒌、桔梗） 柴胡五钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏四钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，桔梗二钱，瓜蒌五钱，生石膏二两。 医精诚独立全解 寒热往来，口苦咽干，右胸胁痛，舌苔白微腻，脉弦细，少阳病小柴胡汤证。 右胸胁痛，咳嗽，吐黄粘痰，脉稍数，阳明病里热生石膏证、肺热痰瘀互结的千金苇茎汤证。 三诊7月10日：上药服两剂，寒热往来、胸胁痛皆已，咳减，吐少量白痰，体温36.℃。 上方改柴胡为四钱，减生石膏为一两半，加杏仁三钱，连服三剂，基本痊愈。 辨证要点：少阳（小柴胡汤证）+阳明（里热+痰热）。
胡希恕医案 例2张某，女，51岁。 初诊日期1964年9月25日：近几天因搬家劳累感疲乏无力，昨晚又感发热、恶寒，经急诊拍片诊为右上肺大叶性肺炎，因青霉素过敏而求中医治疗。今日仍身热、身痛、无汗、恶寒、口干、心烦、胸闷，时咳而胸痛，舌苔白根腻，脉浮紧。 冯世纶教授解析 胡老辨证太阳阳明合病，与大青龙汤 麻黄六钱，桂枝二钱，杏仁三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏三两。 结果：上药服一煎，汗出热退，尚余咳嗽，吐黄白痰，据证与半夏厚朴汤加减，调理一周而愈。 按：肺炎出现大青龙汤证者是非常多见的，用大青龙汤治疗疗效显著。惜患者先找西医，不好才再找中医，而症候已变为他证。医者应当知有是证，用是方。 医精诚独立全解 身热、恶寒、身痛、无汗、脉浮紧，表证太阳病伤寒，麻黄汤证。 口干、心烦、胸闷，里热阳明病，生石膏证。 时咳而胸痛，舌苔白根腻，痰证或痰热证，桔梗汤证。 麻黄汤加生石膏、加桔梗汤。或者径用大青龙汤加桔梗。 辨证要点：表证太阳病伤寒（麻黄汤证）+里热。 胡希恕医案 例3 吴某，男，22岁，住院病案号54。 初诊日期1959年12月15日：发热恶寒二天，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，经Ｘ线检查：为右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。 前医先以辛凉解表（桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等）一剂，服后汗出热不退。 仍继用辛凉解表，急煎服，高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白血球8100，中性70%。 14日静脉输液用抗生素，当夜高烧仍不退，体温39.4℃，并见鼻煽、头汗出。 又与麻杏石甘汤加栀子豉等，服三分之一量至夜11时出现心悸、肢凉。 因请胡老会诊。刻诊晨起体温38.2℃，下午在39℃以上，呈往来寒热，并见口苦，咽干，目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒，苔黄，舌红，脉弦细数。 冯世纶教授解析 认为证属表已解，连续发汗解表，大伤津液，邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，为小柴胡加生石膏汤方证 柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏二两。 结果：上药服一剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱，服一剂。17日诸症消，体温正常。12月22日Ｘ线检查：肺部阴影吸收。 在会诊本病例时，胡老特别指出前医之误：辛凉解表只是定了一个大法，并没有进一步辨清具体的方证，因此治疗用药偏于盲目，过度解表使津液大伤，造成汗出热不退或更甚。 医精诚独立全解 往来寒热，并见口苦，咽干，目眩、头晕，脉弦细，此为少阳病小柴胡汤证。 不恶寒，已无表证太阳病。 苔黄，舌红，脉数，里热阳明病。 盗汗、汗出如洗，有多种可能性，一种是里热所致（如白虎加人参汤证），一种是里虚所致（如桂枝加附子汤证），结合以往诊治过程，多次辛凉发汗、昨夜11时出现心悸、肢凉，似乎已有里虚，可以考虑用桂枝加附子汤。 到底是因里热的实证而出汗，还是因里虚的虚证而出汗，需要根据脉来做决断 如果脉重按无力，则是虚证；如果脉重按尚非无力，则是实证。 综上所述，小柴胡汤加生石膏合桂枝加附子汤。但是，因为半夏、附子按目前十八反规定，不能通用，所以，可以考虑先用小柴胡加生石膏合桂枝汤。——当然，此处的桂枝汤已非用于表证的桂枝汤，而是用于里虚的桂枝汤。 [冯世纶点评：盗汗、自汗是里热盛而表虚不固，不可用桂枝加附子，只宜小柴胡加生石膏] 辨证要点：少阳病（小柴胡汤）+里热。 栏目主持：刘观涛 新媒体编辑：王丹 |
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