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三叉神经痛被称为“天下第一痛”。射频热凝治疗三叉神经痛发展至今已经非常成熟，按穿刺部位不同可分为：眶上神经射频（眶上切迹）、眶下神经射频（眶下孔）、颏神经射频 （颏孔）、翼腭窝射频（以II、III支为主）、半月神经节射频。本文主要讨论CT引导下半月神经节射频穿刺技巧的一些经验分享。
同为三叉神经痛患者，但是由于病变侵及分支不同，患者的症状也会大相径庭。根据患者表现出来的症状快速判断病变来自于哪一分支，是半月神经节穿刺的基础，同时也是影响术后疗效的关键因素。
一、根据诱发因素判断
下颌支（III）疼痛多因下颌动作（咀嚼、说话、哈欠）引起，直接刺激皮肤触发点诱发疼痛少见。
上颌支(II)则多有刺激扳机点引起（上唇外1/3、上门齿、颊部、眼球内侧），洗脸、刷牙、剃须、擤鼻涕均可引起。
二、根据扳机点解剖位置判断
疼痛和扳机点位于眼裂以上者为三叉神经第I支痛，位于眼裂和口裂之间为第II支痛，位于口裂以下为第III支痛。
A点 在嘴角外侧两指宽（2-3cm) 。
1）如果要损伤第二、三支，经此点电极可插到卵圆孔的中央部位
2）如果仅损伤第三支，建议用嘴角外侧一指宽处的点，经此点电极可插到卵圆孔的外侧部
3）如果要损伤第一支时，建议用嘴角外侧三指宽处的点，经此点电极可插到卵圆孔更内侧部分
B点 让患者向前方直视天花板，该点就在瞳孔中央以下的部位。
C点 位于外耳道前2-3cm颞颌关节处，双侧颞颌关节连线是穿刺针向后的极限。
AB点连线 确认卵园孔的左右
AC点连线 确认卵园孔的前后
取A点为穿刺点，针尖对准同侧瞳孔，针身保持在通过AB , AC两连线垂直于部的平面上，进针6一7 cm当针尖接近或进人卵圆孔时，病人会出现剧烈疼痛，类似三又神经痛发作。同时术者会有落空感，负吸感，部分病人有少量清亮脑脊液流出，此时CT平行颅底薄层扫描(平均0.2cm),扫描横切卵圆孔，观察穿刺针是否进人卵圆。如果没有进人再重新穿刺，直到进人为止。穿刺针进人卵圆孔后，CT平行穿刺针薄层扫描(平均0.2 cm), I确定穿刺针的深度，根据毁损的神经做相应的调整，不能超越斜坡。
〔来源〕曾振华，林建，等半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛临床效果观察〔Ｊ〕.中国疼痛医学杂志，2012，18(5)：274～275
根据患者疼痛分支来决定穿刺针与卵圆孔的位置、角度与深度。具体深度测定参照以下两种方法：第1，以卵圆孔外缘为起点，8-10mm为第III支深度，12-15 mm为第II支深度，15 mm至斜坡以内为第I支深度。第2，在三维图像下将卵圆孔内缘至斜坡均分3等份，近卵圆孔1/3为第III支，近斜坡1/3为第I支，二者之间为第II支。
〔来源〕许云龙，马克宁，李兴志，等.卵圆孔局麻三叉神经射频术177例术中镇痛及术后疗效观察〔Ｊ〕.中国疼痛医学杂志，2013，19(1)：62～63
深度调整原则
第III支以针过卵圆孔内口1.0厘米左右，电刺激时疼痛仅限于三叉神经III支分配区。
第II支在针尖过卵圆孔1.5厘米以内，电刺激时疼痛仅限于II、III分配区。严格避免I区分配区疼痛诱发。
〔来源〕程善飞，张艺.同轴技术在CT定位三叉神经半月节射频消融术的临床应用〔Ｊ〕.中国疼痛医学杂志，2014，20(8)：589～590
感觉测试：电阻在150~250之间、50Hz、<0.5V的电压能诱发三叉神经分布区域的麻木或疼痛
运动测试：第3支毁损时，最好在5Hz、0.5V电压下有下颌支感觉异常和咀嚼肌运动。第2支毁损时，最好在5Hz、0.5~1V电压下没有明显的咀嚼肌运动。
电刺激定位:连接射频电极，先以高频电流刺激感觉神经，若针尖位置正确，应出现病变部位疼痛;再以低频电流刺激运动神经，若针尖位置正确，第I、II支三叉神经痛应出现病变部位酸、麻、胀，第III支三叉神经痛应出现咬肌痉挛。
半月神经节射频温控热凝术的麻醉方法传统上有两种，一种是穿刺到位后注射局麻药;另一种是穿刺到位后不注射局麻药，采取由低到高逐渐升高射频温度的方法。前者的缺点是:①局麻药有误人脑脊液和血液的可能;②通过局麻药试验定位三叉神经痛的支别不准确;③当需要调整穿刺针位置时，要等首次局麻药作用消失后才能进行，使手术时间延长。后者的缺点是患者痛苦大，尤其是对于合并高血压和冠心病的患者，更易发生心脑血管意外。
〔来源〕赵学军，宋文阁，傅志俭，马玲，等三叉神经痛的思维定位与射频治疗〔Ｊ〕.中国疼痛医学杂志，2005，11(5)：270～271
我的建议：当穿刺针穿刺到位并且经过电刺激确认位于病变分支后先不急于注射局麻药，可从较低温开始射频热凝，逐渐升高温度。当患者不能耐受疼痛时，此时可以通过射频针给予少量利多卡因，继续升温进行射频热凝。这样既减少了局麻药误入脑脊液和血液风险，又可以减少患者疼痛，还可以节约一部分时间。
小结
半月神经节射频穿刺方法多种多样。可在C型臂、DSA、CT平扫、3维CT重建、神经导航引导等多种设备下进行。不同设备下引导穿刺各具有其本身特点，所谓的技巧也只是适合大部分，对于存在卵圆孔解剖变异或其他可能的情况，应具体问题具体分析。
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