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与普通人群相比，类风湿关节炎（RA）患者发生心血管疾病（CVD）的风险更高，但由于风湿病科医生缺乏心血管方面的专业知识，心血管医生对RA带来的心血管损害亦认识不足，往往会使RA合并CVD患者得不到及时的诊治。 编辑：萧萧 来源：医学界风湿免疫频道 RA病人心血管疾病发生率和死亡率较普通人增高 早在上世纪七十年代，有114,342名妇女参加的护士健康前瞻性队列研究就发现：与普通人群相比，类风湿关节炎（以下简称为RA）病人急性心肌梗死危险增加38%。RA患者的心肌梗死、中风发病率与无RA的女性相比，RA女性心肌梗死风险增加1 倍，中风风险增加48%。近年来的流行病学资料也提示：与普通人群相比，RA患者心血管病死亡风险增高50%~60%，而且发生更早，更加致命。对于病史超过10年的RA病人心肌梗死发病率增加3.1倍。 对患RA的病人，校正血脂、收缩压、吸烟、糖尿病、体质量指数等传统心血管疾病危险因素后，患者心血管疾病发病率仍较普通人群高3.17倍。因此传统的危险因素不能完全解释RA患者心血管疾病情况。目前认为类风湿关节炎是心血管病的一种独立危险因素。 慢性系统性炎症是主要发病机制 RA患者的传统危险因素与心血管危险因素之间的联系似乎并不直接，但类风湿关节炎是一种慢性的炎症性疾病，这种慢性炎症在RA患者心血管疾病病变过程中起了重要作用。 活动期RA，高度的炎症会使血管内皮生长因子（VEGF）在冠状动脉粥样斑块形成处高度表达，使得其在粥样斑块部位积聚，促使炎症病变进一步发展。系统性炎症还会增加血管内膜中层和颈动脉斑块厚度。研究发现一旦类风关患者单侧颈动脉出现斑块，其发生急性冠脉综合征的的风险就增加了2.5倍。 另外，炎症因子诱导脂质异常，肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等通过某些途径使其转运粥样斑块中胆固醇的能力下降，降低抗氧化能力，并抑制骨骼肌等对葡萄糖的摄取和利用，加快脂肪组织溶解，诱导巨噬细胞产生进一步的炎症发应，出现胰岛素抵抗。 大多数心血管事件发生是由于粥样斑块不稳定，而类风湿关节炎的慢性炎症使得粥样斑块较非炎症状态更容易、更早破裂，从而导致心血管事件发生。 如何防治心血管系统并发症
加拿大卡尔加里大学的Barber CE等曾进行一项系统回顾，研究人员于2003年1月1日至2013年4月17日间在Medline、EMBASE、CINAHL和Web of Science上的文献，共包括关于心血管风险和类风湿关节炎的16,064篇摘要和808文章，以期寻找出防止类风湿关节炎患者心血管疾病并发症的最佳实践建议，现将主要建议归纳如下： 1、有效评估风险 所谓了解风险，才能更好的抵御风险。对所有类风湿关节炎患者均应该评估心血管疾病风险，尤其是对病程超过10年、类风湿因子或抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性或出现某些关节外症状的患者更为重要。心血管疾病风险评估每年至少进行3次。当抗风湿治疗方案改变时，需重新评估心血管疾病风险。 2、生活方式的调整 在饮食中补充Ω-3脂肪酸、戒烟、控制体重、锻炼、控制高血压、高脂血症和糖尿病等。达到低疾病活动度是阻止类风湿关节炎心血管疾病并发症的重要途径。达标治疗，获得临床缓解或低疾病活动度，不仅能改善关节功能，也是阻止心血管疾病并发症的重要途径。 3、使用药物应谨慎 非甾体类抗炎药（NSAIDs）会增加心血管病风险，特别是心肌梗死的风险。该类药物，尤其是环氧化酶-2（COX2）抑制剂对心血管的影响最具争议。2008年美国风湿病协会的非甾体类抗炎药使用推荐意见提出，该类药物存在致心血管风险，对于有中高度心血管危险因素的RA患者，应首选对乙酰氨基酚或萘普生，同时服用阿司匹林。非甾体类抗炎药使用原则是选择药物的个体化、剂量个体化，避免联合用药以及强调药物的风险评估。 糖皮质激素可能影响血压、血脂和糖耐量异常，近年来研究发现强的松增加血管内膜中层厚度，使用强的松后其心血管病的发生率增加，会加重心血管疾病风险。如需使用糖皮质激素，应该控制在小剂量（定义为≤7.5mg/d强的松或相似物），病情好转后尽量停止使用，长期使用激素患者常规监测血压、血脂和血糖。 不推荐在类风湿关节炎患者中常规使用阿司匹林。但患者如果发生过心血管疾病事件，如无禁忌证，应该使用抗血小板聚集药。 4、恰当的药物治疗 甲氨蝶呤（MTX）是治疗类风湿关节炎既经济又有十分有效的控制病情的抗风湿药物，可降低病情的活动性，提高患者的关节功能及降低炎症。MTX 使用1年以上者较未使用者，其心血管事件和死亡率可降低70%。 抗肿瘤坏死因子α制剂是近年来应用于临床的生物控制病情的抗风湿药物。使用此种药物后，能给患者带来的直接受益是改善血管的内皮细胞功能、改善外周血糖的摄入和胰岛素的敏感性，间接受益是使减少皮质激素的用量和对消炎止痛药的依赖，并能增加患者的活动能力。 推荐使用他汀类降脂药，使低密度脂蛋白水平低于 2.6 mmol/L,高血压患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂降压，因为它们有潜在的抗炎作用。 本文建议大部分来自文献回顾，且多数心血管疾病防治建议来自心脏专科，尚缺乏风湿病科对类风湿关节炎心血管疾病并发症的大样本研究数据，因此，风湿科应和心血科、家庭医师多学科合作，评估病情，确定治疗方案，将为阻止类风湿关节炎心血管疾病并发症带来帮助。 |
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