考点复习 · 感染性心内膜炎

真题回顾

【2011-62 内科学 A型题】下列关于感染性心内膜炎诊断检查的叙述，错误的是

A、50％以上患者的血培养阳性结果获自第一天的血标本

B、25％的患者有高丙种球蛋白血症

C、可见镜下血尿

D、经食管超声心动图可以发现直径≤5mm的赘生物

题目解析

A选项应为90％以上患者的血培养阳性结果获自第一天的血标本，故A选项错误。其余选项正确，同学们记住即可。

本题属于考查同学们的记忆力，可以由此看出考研很可能会进行细致的考查，我将提供一种临床治疗思维供大家参考，希望帮助到大家。

临床思维记忆法：学习理论知识时，都是按照一定的顺利进行讲解，如病因、发病机制、病理、临床表现、并发症、实验室检查、诊断和鉴别诊断、治疗。但有时这样并不方便记忆，现在我们从临床实际接诊病人的角度来看待这一问题。

接诊病人时首先根据病人的主诉进行病史采集和查体，得到初步诊断，进而有的放矢地进行针对性检查检验，最终确定诊断并进行治疗。

例如：病人自述全身不适、发热、乏力食欲不振、头痛、关节痛等，查体发现心脏有杂音，皮肤有瘀点等，可初步诊断为“感染性心内膜炎”，接下来进行针对性的检查，尿常规，血常规，血培养等。如果尿常规发现镜下血尿说明有肾损伤，而感染性心内膜炎并发症有肾损伤，此检查结果可以指向感染性心内膜炎；如果血常规发现贫血、白细胞增多、核左移证实有菌血症，也可以指向感染性心内膜炎。血培养的结果就是直接证据了。当所有的检查结果都出来了，再结合心脏杂音等临床表现基本可以确诊感染性心内膜炎，进而进行治疗。

这样的思维过程将小的知识点套入大的框架中，方便理解记忆，并且由于大框架的存在，不容易忘记。记忆因人而异，如果同学们有更好的方法，也可以按照自己的方法来记忆，此法仅供参考。

考点讲解

【2015年西综大纲 内科学 三、循环系统疾病13.感染性心内膜炎的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗】

一、病因

急性者主要由金葡菌引起，亚急性者主要由草绿色链球菌。

二、发病机制

1.亚急性

（1）血流动力学因素 亚急性多发生于器质性心脏病，尤以二尖瓣、主动脉瓣瓣膜病常见；赘生物常位于血流从高压腔至低压腔产生高速射流和湍流的下游。

（2）非细菌性血栓性心内膜炎 当内皮受损时，血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成无菌性赘生物，最常见于湍流区、瘢痕处和心外因素所致的内膜受损区。

（3）短暂性菌血症 口腔创伤→草绿色链球菌，消化道和泌尿生殖道→肠球菌和革兰阴性菌，皮肤和远离心脏部位→葡萄球菌。

（4）细菌感染无菌性赘生物 取决于发生菌血症的频度和循环中细菌的数量、细菌黏附无菌性赘生物的能力。

2.急性

主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累。

三、临床表现

1.发热：最常见的症状。

2.心脏杂音：80%~85%的患者可闻心脏杂音。

3.周围体征

（1）瘀点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见。

（2）指和趾甲下线状出血；

（3）Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色，多见于亚急性感染；

（4）Osler结节：为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，多见于亚急性感染；

（5）Janeway损害：手掌和足底处直径1~4mm无痛性出血红斑，主要见于急性感染。

4.动脉栓塞：脑栓塞的发生率15%~20%，在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。

5.非特异性症状：脾大、贫血。

四、实验室检查

1.尿常规：常有镜下血尿、轻度蛋白尿，肉眼血尿→肾梗死，红细胞管型和大量蛋白尿→弥漫性肾小球肾炎。

2.血常规：亚急性→常见正常细胞性贫血，白细胞正常或者轻度升高，分类计数轻度核左移。急性型→白细胞计数增高和明显核左移。两者的红细胞沉降率均升高。

3.免疫学检查：25％的患者有高丙种球蛋白血症；80％患者出现循环中免疫复合物；病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子阳性；血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。

4.血培养：此法最重要。

5. X线检查：多处小片状浸润阴影→脓毒性肺栓塞所致肺炎；肺淤血或肺水肿症→左心衰；主动脉增宽→主动脉细菌性动脉瘤。

6. 超声心动图：赘生物、瓣周并发症支持心内膜炎，经胸赘生物检出率50％～75％，经食管可以检出＜5mm的赘生物敏感性95％以上。感染治愈赘生物也可持续存在。

五、诊断标准

《内科学》325页的诊断标准需要识记，但是考试几乎不会直接考查主要标准和次要标准是什么，需要把握住题眼，如血培养阳性、超声心动图有赘生物及心脏杂音。

六、治疗

抗微生物治疗是最重要的治疗，其治疗原则为：早期；足量；静脉为主；病原微生物不明时，选用有针对的广谱抗生素；已分离出病原微生物时，根据药敏结果使用。主要治疗措施为经验治疗和外科治疗。