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今天的专家讲堂小编会继续奉献颜教授的这篇关于精神分裂症的文章，作者观点仅供交流分享，用药安全需谨慎~~ 作者：颜文伟教授（转载已经取得原作者授权） 罹患了精神分裂症，必须抓紧时机进行治疗。首次发病是最关键的时刻，应该先请有经验的医生进行确诊，随即让患者服用抗精神病药物，此时药物治疗的效果最好。一般说，在2年之内，疾病容易治疗；2年以后，就较难取得好的效果，甚至就此拖延成慢性。如果还没有确诊（请查看DSM-5的诊断标准）的话，就不应该随随便便地应用抗精神病药，例如阿立哌唑、喹硫平等等在广告上被描述得似乎‘万能’的药物。否则，剂量不足，治不好病，但却把症状‘掩盖’了，使以后‘接手’的医生无所适从。切记！ 治疗精神分裂症的药物有很多种，以前国内最常用的是1950-1960年代上市的第一代抗精神病药（或称经典抗精神病药），如氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、和氟哌啶醇。 这些抗精神病药的共同特点是：阻断多巴胺受体，使信息不会往下乱传，精神症状便逐步好转。 我们可以想象，人脑中有很多神经细胞和多巴胺受体需要加以阻断，所以服用的抗精神病药，一定要达到足够的剂量才能起到治疗作用。如果剂量太小，就不足以阻断那么多的受体，即使服用几年，也难以达到治疗效果，也就是说，这并不是一般人所想象的；正好相反，“时间”并不能产生“疗效”。 此外，我们也应该清晰地认识到，在药物进入人体后，就会在血液中形成它自己的血浓度；只有血浓度达到一定高度、药物才会产生疗效。每种药物只形成它自己的血浓度。甲药的血浓度，绝对不可能‘叠加’到乙药的血浓度上面。所以，如果单用甲药、疗效不够理想的话，绝对不应该把甲药的剂量减半，再加用半量的乙药。这却却是近年常见的错误做法，必须予以纠正。就像内科医生在应用抗菌素治疗感染时，发现单用青霉素效果不够理想的话，必然在足量青霉素的基础上、再加足量的其他抗菌素；绝对不会把青霉素减半，再合用半量的其他抗菌素。 氯丙嗪的治疗量大概是每天300至600毫克；奋乃静是每天20至40毫克。由于这些药物都有一定的副作用，所以药量只得逐步增加，直至见效或达到上述治疗剂量为止。但是，与此同时，它们还会阻断脑内锥体外系统（负责肌肉动作的协调功能）的多巴胺传递，大约20-50%病例会出现‘锥外副反应’，显得动作迟缓、双手发抖、或坐立不安、心神不定（称为‘静坐不能’），此时就要加用苯海索（安坦）。由于锥外副反应在入睡后会自动消失，所以没有必要在临睡时服用苯海索。此外，有少数病人在长期（往往是数年）用药后有可能出现‘迟发性运动障（TD）’，表现为脸面、唇舌和手足的不自主扭动，（注意：绝不是震颤；震颤抖动是常见的锥外副反应，不是TD）这是一种比较严重的副反应，很难治疗，往往会遗留终身。 一般说，氯丙嗪等药物的疗效都不相上下，所以，如果在氯丙嗪的疗效不够理想时，就没有必要再换奋乃静或合并应用了。总的说来，氯丙嗪或奋乃静的疗效并不十分理想，病人往往不能彻底康复。氟哌啶醇的疗效并不错，但是锥外副反应比较严重，近年已较少应用。氟哌啶醇是世界公认的‘标准’抗精神病药，疗效不错，但是锥外副反应比较多一些。舒必利是又一种抗精神病药，虽然锥外副反应较少，但是口服后吸收不规则，所以有的病人效果好，有的病人不见效。此外，舒必利对于月经的影响是第一代抗精神病药中最多见的。 氯氮平，是1970年代上市的，疗效胜过氯丙嗪等品种。有些原来未能奏效的病例，在换用氯氮平后，或有可能迅速缓解。但是氯氮平的副作用不少，使用时应该注意： （1）氯氮平基本上没有锥外副反应，或可不并用苯海索（安坦）；
（2）氯氮平的嗜睡反应在刚开始时较重，经过数周适应以后，会自行减轻。 （3）氯氮平剂量较大时会增加口涎分泌，甚至在睡觉时从口角流出，虽对身体并无大碍，但是很难减轻或消除，因此往往很难处理。
（4）少数病人在服用氯氮平后会出现白细胞减少的现象，严重者甚至招致死亡，所以必须在服药期间按时检验白细胞数；在初服阶段，应该每周检查一次，以后改为每二周一次，再改为每月一次。一般说，在服药半年或一年后未曾出现白细胞减少的，那么在以后的年月里，出现的可能性就不大。 （5）部分病人（至少在15%以上）在服用氯氮平后会出现强迫症状，不要误以为是病情加重；此时只得换用其他药物。氯氮平的治疗量一般为每日300—500毫克。由于上述众多副作用，实际应用时，往往未能达到治疗剂量，所以疗效不够理想，此时只得加用对抗强迫的氟西汀，或换用其他药物。 （6）氯氮平对心脏功能有一定影响；临床上少数病例在治疗过程中猝死，就可能与氯氮平有关。氯氮平的治疗量一般为每日300—500毫克。由于上述众多副作用，在实际应用时，往往未能加到治疗剂量，所以疗效就不够理想。 1980年代，从氯氮平的药理机理出发，研制成了一些新药。前一时期，曾把它们称为‘非典型抗精神病药’（近年改称为‘第二代抗精神病药’），我认为其特点有三： 1）疗效似较第一代药更好，尤其阴性症状； 2）锥外副反应较少，不会产生TD； 3）较少增高催乳素，对月经影响较少。但是，经过较长期应用后发现，就整组而言（除个别品种外），其疗效也并不见得比第一代药更好，锥外副反应不见得更少。 利培酮是其中最早上市的一个，疗效虽稍较好，但是副作用并不像广告所宣传的那么少，不少病人在服药后也会出现锥外副反应，都需要并用安坦；在应用利培酮的病例中，也曾出现过多例TD。因为它会大量增加催乳素的分泌，可能是抗精神病药之最；女病人在用药后，往往十之八九、会出现闭经。临床应用结果表明，利培酮的治疗效果往往不够彻底，一旦减量，症状便又复燃。 氨磺必利是舒必利的后代，但是疗效远远超过舒必利。因为它与舒必利相似，较难透过血脑屏障，所以服用的剂量必须较大，才能奏效。一般应该在3到4天内加到每天1200毫克。美国也有“门户之见”，所以一直没有批准氨磺必利在美销售；其实氨磺必利在欧洲已经应用了十几年，疗效卓著。 根据美国精神卫生研究所（Leucht,S，Davis,JM）的荟萃分析研究，只有氨磺必利、奥氮平、和氯氮平的疗效、比标准抗精神病药（氟哌啶醇或氯丙嗪）更好。利培酮仅只与之相当，不见得更好。 |
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