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胡希恕医案 例2 王某，男，25岁，病案号3343。 初诊日期1978年4月27日：两月前患痢疾，痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄白，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征（+），下肢可凹性浮肿（++）。实验室检查：GPT大于600单位，TTT 17单位，TFT （+），HBsAg1∶32。蛋白电泳：白蛋白46.4％，α1 3.48％，α28.7％，β14.9％，γ26.7％。腹腔穿刺液：细胞总数310个／立方毫米，WBC280个／立方毫米。超声波检查：肝肋下1.5厘米。 证属肝气郁结，湿热内蕴，为大柴胡合己椒苈黄汤方证，药用： 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳壳三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，木防己三钱，椒目三钱，大黄二钱，葶苈子三钱，茵陈蒿八钱。 结果：上药服七剂后，因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂，鼻衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主。 故与四逆散合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主。 故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显。 仍以大柴胡合己椒苈黄汤加减，治疗五个月余，查肝功正常，HBsAg 1∶16，蛋白电泳：白蛋白65％，α14.０9％，α26.1％，β9.5％，γ15％。 按：此患者治疗半年后，肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐渐升高，直至1０月以后方逐渐恢复正常，连续观察两年如此，但腹水、浮肿未再出现，三年后失去联系。 医精诚独立全解： 低烧，纳差，乏力，头晕，舌质红，舌苔薄白，便溏，脉弦数，此为少阳证。 尿黄，巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征，下肢可凹性浮肿，此为水饮。 腹胀，非特异指征，暂不考虑。 患者为年轻男性，年仅25岁，通常正气较旺，而且又有腹水之急症。虽然从脉舌难以看出“可下之征”，但可考虑“以下为先”，速去其邪。 方用大柴胡汤合己椒苈黄丸。 己椒苈黄丸方见《金匮要略》，用于“饮邪内结，痰热壅滞”，教材介绍其症状为“腹满口燥，大便秘结，小便不利，浮肿，脉沉弦有力”。 冯世纶教授按： 值得说明的是，急性黄疸型肝炎多属阳黄，尤以例1所见以大柴胡合茵陈蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄，但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者，则很少见。 又据胡老多年经验认为：黄疸型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例，惜观察时间较短。 辨证要点：少阳+水热 栏目主持：刘观涛 |
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