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1 辨体论治 对便秘的论治，首先应辨别其人之素体，如其人素体阳盛，加之恣饮酒桨，喜食辛辣厚味，则易形成胃肠积热、燥热内结，对此则应治以清热通便，常用麻子仁丸加减；若其人素体阳虚，则易阴寒内生，凝阴固结，阳气不通，肠道传递不利，则应治以温阳散寒通便，方用济川煎加减。方中肉苁蓉补肾润肠，仙灵脾补肾助阳，当归养血润燥。若其人素体痰湿壅盛，加之喜食肥甘厚味，痰湿内生，阻滞气机，胃气不调，脾阳不振，致大肠传导失常，则应健脾化痰，祛湿通便，其本在脾肾，其标在痰湿阻滞。临床常用涤痰汤加减，方中以半夏、胆南星、陈皮燥湿祛痰，党参、茯苓、甘草健脾益气，枳实、竹茹和胃降逆，石菖蒲祛痰醒脾。临床还应辨证加减。如痰湿体质挟瘀血，可加蒲黄、丹参、当归等，若气滞甚者可加厚朴，痰湿甚者可加白芥子、炒莱菔子，脾虚湿甚者可加苍白术。若素体气血亏虚、阴液不足者，其人便秘则多因脏腑失于濡养，津液不足，无以滋润肠道致肠道干燥而便秘，对此则多治以养血益气，滋阴通便。临床多用四物汤合增液承气汤加减，如气虚甚则加补气药生黄芪、党参等，如血虚甚则加重当归、生黄芪的用量，亦可加阿胶、熟地等。另外由于滋阴药多用易有碍脾胃，故应加行气健胃之品。不同性别、不同年龄段的人，其体质状况不同，其人便秘之成、便秘之治亦不同。如年老之人，其便秘之成多以虚为主，多因脾肾阳虚，津液不足，运化乏力，故其治则多以滋肾健脾、补气养血、润肠通便。 先生临床喜重用肉苁蓉补肾阳、益精血，润肠通便。小儿为纯阳之体，由于现今饮食结构的变化，如过食高热量、高脂肪食物，使得目前临床小儿便秘的形成具有明显的特征，即多有热积、脾胃燥热，对此先生喜用芦荟丸加减，以泄其脾热，通其燥结。妇人体质特征多柔弱，加之经孕产乳的生理特性，宜致气血津液不足。故妇人便秘之治则多以补气生血、滋阴润燥通便为主。临床还应视具体病情加减。总之，对便秘的论治辨体是一个重要环节，应在辨体基础上结合辨证加减用药，诚如《温疫论·老少异治论》所云：“凡年高之人，最忌剥削。设投承气，以一当十；设用参术，十不抵一。盖老年荣卫枯涩，几微之气血易耗而难复也，不比少年气血生机甚捷，其元勃然。但得邪气一降，正气随复。所以老年慎泻，少年慎补”。 2 疏利三焦 大便难在《伤寒论》中论述颇多，仅专门条文就有21条，并提出“阴结”、“阳结”、“脾约”等病名。而大便鞭，有燥屎等在很多情况下即指大便难、不大便，所以三承气汤证、大柴胡汤证中的不少条文有大便难，不大便。大便难临床常被认为是阳明实热，灼伤津液，津伤化燥，以致肠道失于濡润所致。由此人们对仲景之三承气汤使用较多，其声名也得以“远扬”。以致有时临床不辨患者之证候，不察其人之体质，一俟有大便难，便予承气之类。仲景之所以对大便难有诸多论述，且备有多种方剂，即在于大便难有不同的成因，其人有不同的证候。应辨证施治，辨体论治。先生常告诫我们，学习《伤寒论》不仅在于熟背条文、方剂，更应领会这种辩证思想和思维方法。如先生临床有时用小柴胡汤加减治疗大便难，似不合常理。而仲景对此早有论述。如“阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气调和，身氵戢然汗出而解。”此大便难乃因阳明病，热郁胸胁，肝胆不疏，三焦气机不利，所以胁下痞满，肺与大肠相表里，上焦肺气不得宣通，津液不下则下焦大肠传导失常，故不大便。中焦胃失和降而呕，此正是小柴胡汤清解疏利方可治。小柴胡汤清解表里，疏利三焦。疏上焦则肺气宣通，疏中焦则胃气和降，中上得通，津液得下而下焦得利，便难自解。另如妇人产后常出现的三大症之一，大便坚，呕不能食，亦以小柴胡汤主之。此则因血虚津亏，阳气偏盛于上，胃失和降，津液下亏，肠道失润所致，用小柴胡汤扶正达邪，疏利枢机。从而使气机调畅，阴阳相合则诸症自解。先生临床治疗大便难亦常强调这种提壶揭盖的思想。如先生临床常在辨证基础上加杏仁，或嘱服杏仁露。杏仁既可宣肺以利下通，又可润肠。所以说对大便难的论治，注意辨体与辨证相结合是非常必要和有临床价值的。对小柴胡治疗大便难应立足于临床具体证候情况和体质特征，对那些燥结症状不明显、白虎汤证未成、热郁胸胁所致的大便难即可用小柴胡汤清解疏利。小柴胡汤的临床使用范围非常广泛，对其使用，先生主张不应囿于少阳症，更不能将小柴胡汤与少阳症等同。应从仲景原文及其使用范围、组方配伍上去理解小柴胡汤的功用。至于在小柴胡基础上加减运用则更为灵活，涉及内、外、妇、儿、五官等各科，国内外临床资料多有报道〔1〕。 3 健脾助运 便秘虽属大肠传导功能异常，但与脾胃功能密切相关。尤其是一些习惯性便秘的患者，有些人可数日甚至一周不排便而并无明显不适症状。这些人多因其脾胃功能虚弱，传送乏力，而机体似乎也适应了这种延迟。但这类习惯性便秘对人体极为不利，如长期便秘可造成头痛、头晕、食欲减退、心烦失眠，诱发肛裂、痔疮、息肉、脱肛等，老年患者可加重冠心病、高血压病，甚可猝死。仲景名方炙甘草汤用于治疗“伤寒，脉结代，心动悸”，对于方中麻仁一药之功用有多种解释，多认为是复血脉。先生则认为该证之成多由于其人气血不足，易致大便难，麻仁之用在于润肠通便，以防大便难而加重病情，此方为仲景用此药之高妙之处。对于这种素体脾胃虚弱，运化传输功能弱的患者，先生临床喜用《脾胃论》之枳术丸（枳实、白术、荷叶）为基础方，且常加大白术用量，可用至20～30 g。先生言白术微辛，苦而不烈，其力补多于散，有较好的健脾和胃之功，脾健胃和，脾升胃降则运化功能正常。且白术主要成分含挥发油亦有利于大便排泄。临证时常视患者体质及辨证情况加减化裁。气血亏虚者加肉苁蓉、当归、火麻仁等。对老年患者，先生则喜用肉苁蓉，用量可在30～40 g；对有明显燥热内结者，先生喜用枳术丸合增液承气汤治疗；对有明显的脾胃虚弱，中气不足者（如胃下垂），先生则用枳术丸合补中益气汤治疗，取其塞因塞用之意。
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