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小儿泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为主症的疾病。在病因上多由外感六淫，内伤乳食，脾胃虚弱导致运化失常所致。泄泻常年皆可发生，夏秋两季较为多见，秋冬两季发生的泄泻易酿成流行。婴幼儿发病率较高。泄泻轻者预后良好，若起病急骤，泄下过度，易见气阴两伤，甚则阴竭阳脱。 一、实证泄泻以祛邪为主 泻下来势急骤，量多腹胀或腹痛者多为实证。实证以祛邪为主，治以消食导滞，祛风散寒，清热化湿。 泄泻病程短暂，大便次数不多，精神尚好为轻证，泻下急暴，次频量多，神萎思睡，面色苍白或灰白为重证。 病例 姜某之孙，4岁。主因嗜食街头杂食而致泄泻，3日不止，现腹泻如往，日行5～6次，便多而稀，时有腹痛、里急之感，伴呕吐酸腐，头晕乏力，小溲短少，口干舌燥，皮肤不润，曾于两家医院就诊，静脉点滴“庆大霉素”，口服“氟哌酸”，症状不但不减，反而愈加严重，而试看中医。观口唇樱红，舌红苔薄黄，脉滑数，便常规：白细胞8～10个/HP。该患儿为湿热壅滞，气机不畅，故以清热利湿，解毒止痢为法。取天水清肠饮加厚朴8g，秦皮8g，焦槟榔6g，2剂。便次减少至日行3～4次。呕吐腹痛、里急后重已止，舌偏红苔白，脉略滑。改用滑石6g，黄连3g，葛根6g，马齿苋5g，生甘草3g，元参8g，扁豆花9g，炒山药8g，以养阴补气、扶正达邪，2剂而愈。 【按】全方以清热利湿止泻为法，方中滑石清热利湿，主治水泻热痢，《本草衍义补遗》曰：“燥湿、分水道，实大肠，化食毒，行积滞，逐凝血，解烦渴，补脾胃，降心火之要药。”现代药理研究，该药有保护皮肤和黏膜的作用。滑石粉，由于颗粒小，总面积大，能吸着大量化学刺激物或毒物，因此，除撒布于发炎的胃肠黏膜，而发挥镇吐止泻作用外，还能阻止毒物在胃肠道中的吸收。黄连苦寒泻火燥湿，调胃厚肠，《本草正义》言其：“大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有湿之火……”《本草纲目》言其为治泄痢要药。葛根解热生津，升阳止泻，能升发清阳，鼓舞脾胃清阳之气上行，而奏止泻之功，与黄连配伍确有止泻生津之效。马齿苋清热解毒，凉血止血，专治湿热泄泻，《开宝本草》言其“利大小便”，即为止泻止痢之意。甘草缓急止痛，补脾益气。《用药法象》曰：“甘草阴不足者补之以甘，甘温能除大热……腹中急痛，腹皮急缩者，宜倍用之。其性能缓急，而又协和诸药，使之不争，故热药得之缓其热，寒药得之缓其寒，寒热相杂者，用之得其平。”故全方合用有清热利湿止泻之功效。 二、虚证泄泻以扶正为主 虚证以扶正为主，治以健脾益气，健脾温肾。脾胃虚弱 是泄泻反复发作，迁延不愈的主要原因，又是产生危重变证的条件。脾胃虚弱有责之于先天禀赋不足，脏气本亏，有因后天调护失宜。脾胃虚弱引起的腹泻会反复发作，甚则脾病及肾迁延不愈。脾胃虚弱则为脾虚泻，由脾及肾则为脾肾阳虚泻。大便稀薄或溏泄，色淡气味不臭多属脾虚；大便清稀，完谷不化，色淡无臭多属脾肾阳虚；泄泻日久，泻下缓慢，腹胀喜按者为虚证。 病例 陈某，男，5岁。泄泻4个月，四处求医屡投苦寒燥湿无效，某医院诊为慢性肠炎，住院月余，病情虽有改善，但腹泻仍日行2～3次，不成形。近日因嗜食生冷瓜果，而病情加重，便下6~8次，粪便稀薄，肠鸣矢气，纳呆食少，食后腹胀，发热汗多，四肢不温，口渴喜热饮，小溲清白，面色不华，两颧泛红，神疲肢倦，舌淡苔白，脉洪大无力。诊为脾虚中寒，虚阳外越。治以温中扶阳，收敛固涩；方以理中汤加味。处方： 党参9g，炒白术8g，干姜2g，附子2g，肉豆蔻6g，五味子6g，煅龙牡各8g，甘草3g。 水煎服，日1剂，分3～4次温服。2剂后热退汗止，四肢转温，大便转稠，舌淡苔白，脉和缓。继进5剂，诸症悉除。再用参苓白术散加附子、肉豆蔻3剂。调理脾胃一周，病愈康复。 【按】久泻多由脾虚所致，此证病程较长，泄泻常反复发作，时作时止，大便溏或完谷不化，多表现食后作泻、多食不化之便，饮食油腻则便次增多，常伴有食欲不振，面色萎黄，神疲倦怠，睡卧露睛，舌淡苔白，脉细等。众医多用补脾止泻之法。马氏对脾虚致泻，从不单补，多运用运脾之法，以增强脾的健运功能而收止泻之功。 脾阳虚运化功能失常，临床症见大便次数增多，粪质稀薄，肠鸣矢气，发热口渴，神疲乏力，纳呆腹胀，苔白微黄，脉洪大，易于误诊为肠胃有热，而投苦寒燥湿之剂。然细心观察，其证便次虽多，而肛门不红；粪质稀薄，而无黏液；虽发热而汗多，四肢不温；虽口渴而喜热饮；饮食后腹中作胀；苔白黄而不腻不燥，且舌质淡；脉虽洪大，按之却无力；小便清白，可资鉴别。每用温中扶阳之品，药如党参、白术、制附片、甘草、肉豆蔻、诃子等，既不妄投苦寒燥湿之剂，也不轻用甘温滋腻之品。如腹泻日久，脾气亏虚，运化失职，迁延不愈，积滞也随之而生，则形成虚实夹杂之证，舌中有少许厚腻苔者，是辨证要点，不可只重补虚，不顾积滞，必须在益气健脾方中加山楂、炒稻芽以消化积滞，且腹泻日久，脾阳虚，脾阴亦见匮乏，山楂味酸与甘草合用，有酸甘化阴之功，能补敛脾阴，同时泄泻日久，肠道亦见滑利，山楂又能涩肠止泻，而炒稻芽甘平，功能宽中下气，消食积，治食滞泄泻，如此则可谓消中寓补，化中有敛，相辅相成，一药多能，切中病机，确有出奇制胜之妙。 三、虚中夹实宜扶正祛邪 若素体虚弱，利下过度，热甚津液大伤，出现气阴两伤，阴伤及阳可导致阴竭阳脱。若久泻不止，脾虚木旺，引动内风，成为慢惊重证，脾运失健，生化乏源，气血皆虚，久延可致疳证。迁延日久难愈，或急或缓，腹胀拒按者多为虚中夹实。虚中夹实宜扶正祛邪，补中有消或消中有补，消补兼施。有伤阴、伤阳证者，宜养阴温阳。 病例 陈某，男性，5岁。泄泻4个月，多方求医，屡投苦寒燥湿药无效，某医院诊断为“慢性肠炎”，住院月余，使用抗生素及收敛止泻药，病情虽有改善，但大便仍日行2～3次，不成形。近日又因嗜食生冷瓜果，便稀日行6~8次，且肠鸣矢气，腹胀纳呆，食少作恶，午后发热，汗多，四肢不温，口渴喜热饮，小溲清白，面色不华，两颧嫩红，神疲肢倦，舌淡苔白，脉洪大无力。该患儿乃脾虚中寒，虚阳外越。治以温中扶阳，收敛固涩为法。拟理中汤加味，药用：党参、炒白术、干姜、附子、甘草、肉豆蔻、五味子、煅龙牡，水煎服，日1剂，分3～4次温 服，2剂后热退汗止，四肢转温，大便转稠，舌淡苔白，脉和缓，继进3剂，诸症悉除，再用参苓白术散加附子、豆蔻3剂，调理脾胃一周病愈康复。 【按】脾阳虚损运化失常，临床症见大便次数增多，粪质稀薄，肠鸣矢气，发热口渴，神疲乏力，纳呆腹胀，苔白微黄，脉洪大。易于误诊为肠胃湿热，而投苦寒燥湿之剂。然细心观察，其证便次虽多，而肛门不红，粪质稀薄，而无黏液，虽发热而汗多，四肢不温，虽口渴而喜热饮，饮食后腹中作胀，苔白黄而不腻不燥，且舌质淡，脉虽洪大，按之无力，小便清白，实为脾阳不运所致，故果断采用温中扶阳之品，药如党参、白术、制附片、甘草、肉豆蔻、诃子一类药，既不妄投苦寒燥湿之剂，也不宜轻用甘温滋腻之品，使之病愈。 医者认为脾虚一证，为先天禀赋不足，或后天脾气虚弱，故拟健脾益气，为治脾虚泄泻的主要法则。然而其不晓脾的运化，脾健则运，脾虚则滞，故脾虚泄泻的主要成因在于运化失司，众医多用补脾止泻之法，马老对脾虚致泻，从不单补，而是从运脾着手，通过增强脾的健运功能而达到止泻目的。尝谓：儿本脾胃虚弱，若先天不足，或病后失调，或寒凉之药攻伐太过伤及脾阳，脾阳虚弱，温化失职，运化失调乃产生泄泻的内在因素。正如古人曰：水反为湿，谷反为滞，水谷不分并走大肠而泻。因此，健脾不在补脾，而在运脾；脾宜升宜运，应补而不滞。常用钱乙七味白术散或益黄散，如白术、茯苓、山药、陈皮、木香、丁香、诃子 等药，重在调和脾胃之气，使脾气调和，健运正常而泄泻自止。临床注意：木香本为理气之药，少用理气消胀止痛，多用则有破气之弊，故小儿用之则慎。又说：诃子虽固涩止泻之良品，但便下味臭，肛门潮红有热者不宜用。 本书收集了作者学医六年来陆续写的一些文章，内容包括以下几部分：跟师所得篇、取象比类篇、脉法感悟篇、中医杂感篇、防微杜渐篇、临床医案篇、医案分析篇，游学札记篇 ；每篇内容看似是由没有必然联系的文章组成的，但其中贯穿着作者初识中医，学习中医，入门行医的整个心路历程，以及学习心得与临证实践。
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