肛门与直肠检查

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导语：直肠(rectum)为消化道的末段，全长约12～15cm，下连肛管(anal canal)。肛管下端在体表的开口为肛门(anus)，位于会阴中心与尾骨尖之间。肛门与直肠的检查方法简便，常能发现许多有重要临床价值的体征，但有时因重视不够而被忽略，造成误诊或漏诊。

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肛门和直肠检查的适应证及常用体位

(一)肛门和直肠检查的适应证 肛门和直肠检查应包括肛门视诊、直肠指诊(触诊)、肛门镜及乙状结肠镜检查。这些检查方法并不一定对每一个病人都必须检查，但如有下列、述情况，应作各项检查以免遗漏严重疾病。

1.肛门瘙痒 此多见于肛周感染、痔、白带过多等。有些全身性疾病如糖尿病、梗阻性黄疸、尿毒症等，也可发生肛门瘙痒。

2.肛门疼痛 此多见于肛周感染、肛裂、痔栓塞、腹泻、前列腺炎、膀胱炎等。

3.便血或滴血 便血特别是血色鲜红，多见于痔、肠道炎症、肿瘤、息肉等。

4.排便习惯的改变 多见于肠道炎症、肿瘤，以及各种原因引起的腹泻、便泌等。

5.肛门有分泌物 多见于炎症、肿瘤、痔、肛瘘。

6.怀疑直肠附近组织病变 如急性及慢性阑尾炎、前列腺炎、妇科疾病等。

(二)肛门与直肠检查时常用体位 肛门与直肠检查时可根据具体病情及需要，让病人采取不同的体位，以便达到所需的检查目的，常用体位有：

1.肘膝位 病人两肘关节屈曲，置于检查台上，胸部尽量靠近检查台，两膝关节屈曲成直角跪于检查台上，臀部抬高。此体位最常用，并用于检查前列腺、精囊及进行内镜检查等。

肘膝位

2.弯腰位 与上法同。适用集体检查或前列腺检查。

弯腰位

3.左侧卧位 病人左侧卧位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右边。医师位于病人背后进行检查。此体位适用于病重、年老体弱或女病人。

左侧卧位

4.仰卧位或截石位 病人仰卧于检查台上臀部垫高，两腿屈曲、抬高并外展。此体位适用于重症体弱病人或膀胱直肠窝的检查，亦可进行直肠双合诊，即右手示指在直肠内，左手在下腹部，双手配合，以检查盆腔脏器或病变情况。

5.蹲位

肛门与直肠检查结果及其病变部位应按时钟方向进行记录，并注明其体位。如肘膝位时肛门后正中点为12点钟位，前正中点为6点钟位，而仰卧位的时钟位则与此相反。

肛门病变部位记录法

视诊检查

(一)检查方法 被检查者的体位多采用左侧卧位，左侧的髋及膝关节微屈曲，右腿的髋及膝关节呈90°屈曲，全身放松。检查者站于被检查者的右侧，用两手将臀部分开，此时可清楚的看到肛门。正常肛门四周皮肤颜色较深，其周围的皱折呈放射状，肛门收缩时皱折加深，做排便动作时皱折变浅，此时较容易看到肛门周围病变。

肛周视诊

(二)视诊的主要内容

1.肛门周围有无脓血、脓性分泌物。

2.肛门周围粘膜有无苍白、肥厚、上皮脱落现象此种情况多见于各种原因引起的肛门瘙痒。

3.有无充血、水肿，此多见于肛周脓肿。

4.有无瘘管口。

5.外痔。

6.皮疹 有些病可在肛门周围发生皮疹，如尖锐湿疣、单纯庖疹、性病性淋巴肉芽肿、硬下疳等。

肛周念珠菌病

7.直肠脱垂。

8.新生儿应注意有无肛门闭锁。

(三)视诊所见的几种常见病变

1.肛裂(anal fissure)是肛管下段(齿状线以下)深达皮肤全层的纵行及梭形裂口或感染性溃疡。患者自觉疼痛尤其排便时更明显，常因惧痛而抑制便意，致使大便干燥，在排出的粪便周围常附有少许鲜血。检查时肛门有明显触压痛。

肛裂

2.痔(hemorrhoid)是直肠下端粘膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的静脉团。多见于成年人，病人常有大便带血、痔块脱出、疼痛或瘙痒感。可分为内痔、外痔和混合痔：

1)内痔(internal hemorrhoid)是位于齿状线以上的直肠上静脉曲张所致，表面被直肠下端粘膜所覆盖，在肛门内口可查到柔软的紫红色包块，排便时可突出肛门口外；

内痔

2)外痔(external hemorrhoid)是位于齿状线以下的直肠下静脉曲张所致，表面被肛管皮肤所覆盖，在肛门外口可见紫红色柔软包块；

3)混合痔(mixed hemorrhoid)是齿状线上、下的静脉丛扩大、曲张；其上部被直肠粘膜覆盖，下部被肛管皮肤所覆盖。具有外痔与内痔的特点。所见用手分开病人臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色及皱折，正常颜色较深，皱折呈放射状。让病人收缩肛门括约肌时皱折更明显，做排便动作时皱折变浅。另外还应观察、粘液、肛裂、外痔、屡管口或脓肿等。

3.肛门闭锁与狭窄 肛门闭锁(proctatresia)与狭窄多见于新生儿先天性畸形，狭窄也可因感染、外伤或手术瘢痕收缩所致。

先天性肛门闭锁

4.肛门外伤与感染 肛门若有创伤或搬痕，多见于外伤或手术后。肛门周围有红肿及压痛，常为肛门周围脓肿。

5.肛门直肠瘘 简称肛瘘(hedrosyrinx)，是直肠、肛管与肛门周围皮肤相通的瘘管，多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致，不易愈合。检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口，在直肠或肛管内可见瘘管的内口或伴有硬结。

肛瘘

6.直肠脱垂 直肠脱垂(proctoptosis)又称脱肛(hedrocele)。是指肛管、直肠甚至乙状结肠下端的肠壁，部分或全层向外翻而脱出于肛门外。检查时让病人取蹲位，观察肛门外有无突出物。让病人屏气做排便动作时在肛门外更易看到紫红色球状突出物，此即直肠部分脱垂(粘膜脱垂)；若突出物呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂(直肠壁全层脱垂)。

直肠脱垂

触诊检查

对肛门、直肠的触诊检查通常称为肛诊或直肠指诊。应在视诊之后进行。此方法简便易行，具有重要的诊断价值，不仅能诊断肛门、直肠的疾病，对盆腔的其他疾病，如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺与精囊病变、子宫及输卵管的病变等，也是一项不可缺少的诊断方法。

(一)检查方法 被检查者可采用左侧卧位、平卧位、膝胸卧位。前两种方法主要适用于体弱或检查膀胱直肠窝病变时，后一种方法适用于检查前列腺及精囊病变者。医师右手示指戴指套或手套，并涂以适量润滑剂，如肥皂液、凡土林、液体石腊等。先将探查的示指置于肛门外口轻轻按摩，等病人适应且肛门括约肌放松后，探查示指再徐徐插入肛门、直肠内，不可以指尖直接插入肛门，以免发生疼痛和肛门括约肌收紧。先检查肛门及括约肌的紧张度，再查肛管及直肠的内壁。在检查过程中应注意被检查者的表情，并询问有无不适或疼痛。注意粘膜是否光滑，有无肿块及搏动感。男性还可触诊前列腺与精囊，女性则检查子宫颈、子宫、输卵管等，必要时配用双合诊。正常人，直肠指诊可感轻度不适，但无痛感。

直肠指诊

(二)直肠指诊应注意以下内容

1.肛门、括约肌的紧张度 肛门、括约肌过度紧张见于肛裂及感染，检查时可发生剧烈触痛。精神紧张也可出现肛门过度紧张现象。肛门、括约肌过度松弛，见于恶液质，及神经疾患者。

2.直肠息肉(proctopolypus) 触诊为柔软、光滑而有弹性的肿物，若带蒂可自由活动。

3.直肠癌 为坚硬、凹凸不平的包块。

4.直肠扩张 见于腹膜炎。

5.肛门、直肠周围脓肿 触痛伴有波动感。

6.急性阑尾炎时，在直肠壁的右上方有触痛。

7.触诊后手套表面带有粘液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏，必要时应取其涂片镜检或作细菌学检查，以助诊断。

(三)内镜检查 常用者为直肠镜与乙状结肠镜检查。正常直肠与乙状结肠粘膜光滑，呈粉红色。若有粘膜充血、溃疡、出血、渗出液增多等，多为炎症所致。对所观察到的病变应注意部位、大小及特点等。