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郭启煜 海军总医院
在目前几乎所有与心血管疾病或糖尿病相关的指南里，我们均被告知，饱和脂肪酸摄入增加会促进心血管事件的发生与发展，因而，几乎所有的指南均明确推荐：我们应严格限制饱和脂肪酸的摄入以降低心血管疾病风险。但近期发布的一些荟萃分析及相关研究的结果却对这一推荐提出了明晰而坚定的质疑。 针对这一现状，ADA 2015年会邀请了来自美国塔夫茨大学的Alice H. Lichtenstein教授专门就这一主题发表了题为“饱和脂肪酸——基于目前的证据，吃还是不吃？”的主题演讲。Lichtenstein教授在报告中首先明确摆出了关于饱和脂肪酸争议的基本事实及焦点所在，以及该争议为大家带来的困惑。Lichtenstein教授带领大家一起回顾了一些关于饱和脂肪酸和膳食脂肪与心血管疾病关系研究的早期经典文献，这些研究提示，饮食中增加饱和脂肪摄入会增加血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平，并且会因此增加冠状动脉粥样硬化性心脏病风险以及相关的死亡风险。这些研究提示我们，饱和脂肪酸通过导致血脂异常显著增加心脏病及死亡风险的传统观点确实是有支持证据的。因而，在过去的几十年里我们一直被告知，为了减少心血管疾病，就要减少饱和脂肪酸的摄入量。 但是对于这样一种理念，也一直有人持怀疑态度，近期公布的一些文献更是对这种假设提出了严厉挑战。有大型高质量的荟萃分析结果显示，饱和脂肪酸的摄入与冠状动脉粥样硬化性心脏病或心血管疾病之间没有联系。新近公布的营养学研究结果也提示，饱和脂肪未必就是心脏病的罪魁祸首，二者的相关性并不显著。一项来自日本的研究结果表明，如果饱和脂肪酸摄入过少甚至会显著增加患者的死亡风险。这些文献的出台的确具有一定的颠覆性，基于这些结果，有些人开始质疑，多吃饱和脂肪就增加心脏病风险这种结论并不能令人信服，这也引发了公平客观评价饱和脂肪酸的建议及停止将饱和脂肪酸妖魔化的呼声，甚至有声音认为，我们应该让曾被误以为有害于健康的猪油回到菜单上。 面对争议，我们该如何判断？吃与不吃，何去何从？ 我认为，我们还是应该从证据出发，客观解析，理性判断。饱和脂肪酸对于心血管健康究竟是否有害这个问题，实质上是一个比较复杂的问题。既往研究表明，与不饱和或多不饱和脂肪酸相比，饱和脂肪酸摄入过多会导致LDL-C水平升高，进而增加CVD风险。那么，减少饱和脂肪酸摄入就能减少这种风险吗？WHI研究结果表明，低脂饮食、饱和脂肪酸的减少并不能减少冠心病、卒中及其他心血管疾病的发病率。相关的其他研究也显示，低脂饮食对于心脏保护的作用也并不是很理想，来自某临床对照试验的结果提示，低脂饮食并不能改变心血管疾病患者复发心梗的可能性，也不能相应地减少死亡率。更重要的是，低饱和脂肪酸饮食的心脏保护作用并非大家想象的那么有效。所以，目前指南所倡导的低脂饮食方案尚缺乏有力的实践证据。 在判断饱和脂肪酸是否有害时，特别值得注意的一点是，削减食物中的饱和脂肪酸通常意味着其他营养素的增加，当饮食中饱和脂肪酸改变时，其他饮食组分往往也随之改变。荟萃分析结果表明，更值得注意的是那些用来替代饱和脂肪的其他食物。我们需要同时考虑饱和脂肪酸的改变以及取而代之的是什么。如果饱和脂肪减少，那么增多的是什么？早期的研究结果提示，如果用多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，对心血管疾病是有显著获益的。如果用碳水化合物替代饱和脂肪则没有显著获益。有研究显示，如果少吃了脂肪，多吃了精制碳水化合物，那么LDL-C反而上升，尤其sdLDL也 会升高，HDL反而会下降。所以，以糖代脂反而会使脂质分布趋于恶化。Lichtenstein教授认为，根据目前的证据，饱和脂肪的摄入还是应该有所限制，应该用不饱和脂肪（主要是多不饱和脂肪）替代饱和脂肪，而不是用碳水化合物，尤其是精制的碳水化合物替代。但是，对这一观点，也有不同的认知，因为有研究表明，不饱和脂肪酸总体上也无助于降低心血管疾病风险。目前尚无足够证据表明多选择不饱和脂肪酸可降低心血管疾病风险。 我们知道，饱和脂肪酸的生物学特征比较复杂。不同的饱和脂肪酸对血脂水平的影响各有不同，它们不仅影响LDL-C，还影响LDL-C颗粒的数目、HDL-C和甘油三酯。我们目前尚不能通过全面评估所有这些影响来评判它们的优劣。 我们应该意识到，所有的食物脂肪无一例外地是由三种类型的脂肪酸构成的混合物。饱和脂肪并不是单一存在的实体，在判断饱和脂肪酸的优劣时应考虑多种因素：其所存在的具体的食物种类、其摄入在总体膳食结构中所占的比例、摄入人群的个体差异、进行优劣比较的对象等。 客观来讲，无论是饱和脂肪酸还是不饱和脂肪酸都具有两面性，实际上并没有绝对不好的饱和脂肪酸和绝对好的不饱和脂肪酸，任何一种脂肪对健康是否有益的关键在于其摄入量是否适当、摄入比例是否合理均衡。合理均衡则有益，不合理均衡则可能无益，甚至有害。对于某种具体的食物来说，也不存在绝对的好食物和坏食物。我们更加应该着重强调的是膳食结构。合理的膳食结构才能体现某种食物的价值所在。 实际上，要明确某种特定食物或营养素对健康产生的影响是非常困难的。因为饮食毕竟只是导致心脏疾病风险增加的许多因素之一而已，如果只是专注于单一的营养物质必将会导致非理性的结论。 （来源：《国际糖尿病》编辑部） 版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际糖尿病》” |
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