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转载自吴南京 中医的核心理念是天人合一，《伤寒论》“天布五行以运万类”，明确的指出天之五气的正常变化，推动阴阳两气的转变，是万物生生不息的根本。但五气变动失衡，阴阳两气也随之而失衡，所以天之五气的失常又是灭万物的原因。如水能载舟亦能覆舟，所以对于中医常常所讲的六淫为病，实际就是大自然五气变动失常，人不能适应而生病。 对于五气致病的治疗，首先见于《内经》中素问的至真要大论。 风是阴阳两气的变动才能产生风，为什么会说风是百病之长，最主要是因为风是气候变动的表达方式，比如一些传染病，风也是疾病的传播载体。对于风邪为病的治疗原则，《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之”。历代的注疏家一致认为：以风属木，辛为金，金能胜木，所以用辛凉的药来治。辛味药主发散，所以容易伤真气，治疗时要佐以苦甘，以苦（入心）能胜金，甘能补能益气。为什么为这样的理解，主要是受《内经》“五脏苦欲补泻”中“肝苦急，急食甘以缓之，肝欲散，急食辛以散之”，以经解经的方式来理解。 本人认为这样的理解较牵强，也不全面，对现代中文（特别是古文）基础极差的中医学子来说，为临床治疗的指导意义不大。 风是阴阳两气的变动才为风，所以风就分阴阳。受寒的则为“风寒”，受热的则为“风热”，治疗上以辛药来治是对的。因为肺主皮毛，邪从外来，治疗时也要让邪从外出。辛药发散可以宣肺和通脉，所以《伤寒论》中治疗伤寒的麻黄汤，用麻黄宣肺桂枝通脉（寒主凝滞，感受寒邪则血脉为之滞涩）；受风热，则以桑叶、菊花等辛凉的药来发散病邪（比如《温病条辨》中的“桑菊饮”）。 说到佐以苦甘，这有很多的变化，看临床的情况来定了。 苦味之药，说到苦能燥能泄。说到苦能燥（燥化湿气），大多是苦味性温的，也有少部分苦味寒性的也能燥湿的功能，比如黄连、黄芩、黄柏等；说到苦能泄，主要指的是泄火，大多是清热解毒类的味苦、性寒凉的药。 说到治疗风邪，以苦味来相佐，其实苦药是为了辅助辛药的。感受风寒，阳气为之受损，阳弱则无力气化，从而湿气内阻，所以临床治疗风寒时，见舌苔白厚的情况，说明是湿气内阻，治疗时有必要加些苦温的药来燥湿，比如白术、苍术、厚朴等药。湿为阴邪，湿性粘滞缠绵，内湿重时，风寒之邪受湿邪的粘滞不易去，所以要加用苦燥药来去湿；感受风热时，常常易化热，化热了，必要在辛凉发散的基础上加用味苦性寒的药来泄火。比如《伤寒六书》中“柴葛解肌汤”里辛凉发散的柴胡、葛根和苦寒泄火的黄芩合用。所以治疗风邪时的佐苦药，并不是牵强附会的理解为“苦能胜金”。 甘药能缓能补，治疗外感时，用甘药，主要是为了补充正气以祛病。因为人受病邪时，正气必虚（受寒则伤阳，受热则伤阴），所以在治病去邪时必要考虑到人体正气的根本，所以就算是一直以去病（发汗重剂）的名方“麻黄汤”也用了大量的甘草来奠中焦的化源。“小柴胡汤”更是用了人参来补气。 对于热邪和火邪的治疗，《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之”；“火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之”。 热为火之渐，火为热之甚。所以对于热和火的治疗原则上是相同的，只是病邪的程度不同，用药的选择上有所区别而已。 热病必要用寒凉药为治，所以用犀角等咸味性寒的药为主来治。佐药用苦甘，这苦药也是用寒凉的清热解毒药来治，上述的治疗原则中先说到“佐以苦”，还再强调性的说到了“以苦发之”，这发，不是发散这义，是泄火的意思。火热内结，必要及时外泄，比如《伤寒论》“大承气汤”的大黄，用大黄就是用大黄的苦寒泄热。热重，肺气必会过度的宣发，气阴也必伤，所以要用甘药来补，酸药来收。通过甘药和酸药的合用，达到甘酸化阴的目的。 对于治疗火邪用辛药为佐的问题，很多人感到疑惑。注家多以“辛能润”来理解。我们要知道辛药是通过什么样的方式来达到“润”的目的，主要是辛药能散、能行，辛药能行血脉，气血通畅了，津液能布于全身，这才是润的意思，而不是说辛药有直接的滋润之意。所以对于治疗火邪用辛药的问题，我们要从病理上去理解。 火为热之甚，热会伤气阴，但火则伤气阴更厉害。火邪内郁，阴液耗伤了，更无力制火，而动血（出血），这样一来，必会有内在的瘀血存在，所以“犀角地黄汤”、 “清营汤”等凉血剂，都用到了丹皮来凉血散瘀。金元四大家的李东垣，根据《内经》“火郁发之”，他的“普济消毒饮”里，则是用大量的苦寒药来泄火，更加用了薄荷和升麻两味辛凉药来散火。当然要用到辛凉来散火，必要见病在表时才行，如果说病邪入里，比如温病中的血分时，再去用辛凉发散的风药，只会加速病的人死亡。 《内经》中对湿邪的治疗，“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。 湿为阴邪，易伤人的阳气，所以用药上来治疗湿邪时，多以苦来燥，热来化。但后文还强调了“以苦燥之，以淡泄之”，这就对治疗湿邪的具体方式提出了指导。 但对于原文中的用酸药为佐，这应该是错字。酸药是能收能敛的啊，湿性粘滞，再用酸药那不是让湿更严重了吗？虽说“真武汤”用到了芍药，有人提出是白芍，但也有人提出是赤芍。但真武汤中的病机是有相火挟湿上冲，用芍药无非是为了制相火而已。本人认为佐药应为甘淡，不是酸淡。 人一身的水液代谢，要上焦肺的治节、中焦脾的运化、下焦肾的气化。脾是气机升降的枢纽，所以治疗湿病脾是一个很关键的问题。甘入脾，脾主运化水湿，脾虚了才会无力运化水湿的。反过来说，湿重了会伤脾的运化，但对于甘药和苦药的比例问题，得看具体情况而定。记得北京中医药大学的郝万山教授，讲到用厚朴和人参治疗脾虚不化湿时，郝老师先用人参20克、厚朴6克来治，病人吃药后弄得没胃口。后来他把用量进行了调整，用人参6克、厚朴20克，病人药吃后就马上好过来。也就是说，湿重以苦药为主来燥湿；脾虚为主，则以甘药来健脾。但不论怎样说，总不可能是以酸收药来佐的。 虽然有人对酸味来治湿，提出了酸入肝，肝胜脾，所以味酸从木化，木能制土以胜湿。这种机械的套用五行理论来治疗，实不可取。 所以对于治湿，还得以《内经》中其它的内容来理解。 肺为水之上源，主治节。肺气不利会让水湿内郁，比如风水病，用淡渗药和辛温的麻黄组合为治；《伤寒论》的“五苓散”则是用苦燥的白术，和淡泄药和辛温的桂枝来治，桂枝在五苓中，无非也是温助气化辛以散邪宣肺以调肺的治节。所以临床治疗上，只要见肺气不利的，加用辛散宣肺的药，能增加去湿的效果。 湿为阴邪，易伤阳气，所以湿病常常见到肾阳虚的。治疗时必要再加用温肾药的药，但温肾阳的药，也以取辛味的，比如肉桂、附子等，而不是用鹿茸等咸味的。为什么要用到辛药，也要从湿邪的特点来分析。湿邪性粘滞，易阻滞气血的通畅，辛参散能行，所以用辛药，主要也是让气血通畅起来，使湿更易去。比如治疗肝炎、肾炎、关节炎等，加用活血药才会有效果。 湿性粘滞缠绵，是病邪，同时也是其它病邪的载体。但湿阻体内，会从寒化和热化，寒和湿合邪的是寒湿，治疗得温化；寒和热合邪的是湿热，治疗得清利。但湿邪内阻久了还会化毒，治疗上还要解毒。所以治湿，单纯从《内经》的这些原则上，是不行的。 燥邪和湿邪刚好相反，湿是太润了，燥是太干了，所以治疗上也和治湿相反。《内经》对燥邪的论治“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”。 对此治则，有人这样理解：燥为金气，苦属火，能胜之，故治以苦温。甘辛亦温也，燥而中寒者宜佐之，燥热之燥，以苦下之可也。又辛能润，甘能缓，苦能下，故以为佐。 这样的理解，完全是望文生义，机械的套用五行理论来牵强附会。燥是太干了，治疗就得用具有滋润多汁的药来治，比如麦冬、阿胶、地黄、枸杞子等等药为治才是正治。苦药能燥，用苦药为主来治燥，不是火上加油吗。辛药也不能直接的滋润，在众多辛药中，真正能直接滋润的也只有当归等少数几味药而已。但从上述的治则最后句来看，“以苦下之”所以这治疗的原则，应该是针对秋未冬初季节，大气干燥，又着风寒的人。秋未冬初，气温变化大，早晚的温差有时十几度的，人常常会着了风寒，所以治疗得以上述的方式进行。代表方是《温病条辨》杏苏散（苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、橘皮、杏仁）轻宣凉燥。但对于其它季节的燥和体内阴血亏虚的燥治疗又完全不同了。 比如初秋时的燥，因为天气较热，暑气还没退，所以治疗上又得选择“清燥救肺汤”为好，其它身体内阴血亏虚的燥，则更是要用甘药来滋养，并且还要酌加点酸药来收敛，加点辛药来行药。上焦肺燥的可选择梨子、麦冬、五味子、沙参、人参等；中焦胃燥，因为胃为阳明多气多血之腑，所以治疗胃燥还清养结合；下焦肾精亏虚的，则以枸杞子、地黄等以真肾补精。 但不论是何种内燥，治疗的根本在于脾胃，要大补中气以生津液，离开这一根本，治燥也是空谈。但对《内经》中佐用辛药，是有理的，燥邪伤人，必伤阴血，脉也为之不充而使血流不畅，所以在养阴时，加用辛散行会明显的增加效果。上次本人说到养阴要佐用活血药，也是取活血药的辛行之性，而增加药效。“冬门冬汤”中用到了半夏，也是去伏痰，宣散肺气以输布津液。 寒和热（火）相反，治寒“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸治之，以辛润之，以苦坚之”。 有人理解为甘从土化，土能制水；土能生火，热能胜寒，故治以甘热。我见到一文章，对佐药的理解更是可笑：苦而辛，亦热品也，故以为佐。伤寒内热者，以咸泻之。伤寒内燥者，以辛润之，伤寒内热见血者，以苦坚之。 这样解说，不要说用来指导临床治疗，就是自己的话都不能自圆其说。 寒邪伤人，先伤的是阳气。但寒性趋于下，寒邪伤人，还会见到气机下降，比如一个中气不足的人，受寒了，首先见到的是拉肚子等病症出来。此时用辛热或者咸热的温阳药来治疗，因为温阳药不能有升提的效果，所以对治疗上效果反而不是很明显。而补气药有很好的升提作用，所以治疗寒邪伤人反而用甘热药。 佐药用苦辛，用苦药是因为寒伤伤了阳气，阳气虚则无力气化而内湿成，用苦药来燥湿而已，说到什么苦坚，无非也是湿去则阳复，阳复则肾安，并不是说什么黄柏苦坚什么的。寒性凝滞，会影响气血的通畅，所以用辛药来和血。 对这条治疗原则可以分为两部分，“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”，这是指外寒伤人的治疗。《伤寒论》“麻黄汤”中用甘草和桂枝两药组合，达到甘热生阳的目的，所以体现了“治以甘热”，苦能泄，所以用杏仁之苦下肺气，再以麻黄、桂枝的辛散来祛邪。 “以咸治之，以辛润之，以苦坚之”，这应指的是内阳虚生寒的治疗。肾阳为一身阳气的根本，所以治疗上得以咸药来治，当然这咸药也是咸热之药，比如鹿茸、海马等咸热药来直接温补肾阳。“以辛润之”，这辛药，一是我上面反复强调的辛药的行散以布津达到润的目的；另一方面的意思是指巴戟天、菟丝子等补肾药。肾阳虚则无力气化水湿，所以加用苦燥药来化湿邪，让肾得安，这就是坚肾。 近年有一部分人，治寒片面的从四逆汤，并且重用辛热的附子、干姜，而轻甘草，有的几乎把附子看成神丹妙药一样的对待，临床上乱用附子。这是不对的。 本人对于温阳，用的是“大剂量黄芪+四逆汤”为基础方，再加鸡血藤、当归等辛散能行的药来让整个气血通畅起来，以达治寒之本。 |
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