建设经方医学理论体系与修学体系是我们的责任与使命 水肿之柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散案 作者:朱梦龙 高某,女,42岁,宝鸡,2014年9月2日来诊 双下肢肿1月,疲劳后加重,自汗、盗汗,肩膀和膝盖发凉,手足心稍热,月经量少,口苦,吃东西时觉口干,平时口不干,纳可,小便不频,大便2日一行,苔白脉细。既往有糖尿病病史,空腹血糖12mmol/L左右。 从病性来看,患者口苦、吃东西口干、盗汗、手足心热,属于上热之象,肩膀膝关节发凉,属于下寒之象,病性寒热错杂;从病位来看,无明显腹满而吐、食不下、自利等太阴之象,无头项强痛而恶寒等表证,依据排除法,结合口苦为半表半里热郁之象,当在半表半里;结合患者双下肢肿、月经量少,为血虚水盛之象,故辨六经为厥阴太阴合病兼血虚水盛。 患者口干口苦、肩膀膝盖发凉、大便2日一行(为津液亏虚之“阳微结”),自汗盗汗,辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。方中以甘草干姜汤理中气以复津液,针对大便干;桂枝、甘草调营卫以解外邪;花粉、牡蛎润燥,针对口干;柴胡黄芩解热除烦,针对口苦;胡老应用此方常加生龙骨,即合为桂枝甘草龙骨牡蛎汤,可以很好的针对太阳阳明合病之盗汗等症,又龙骨镇静安神,亦可有心烦、失眠等等情志方面疾病;合用当归芍药散,养血利水,针对水肿、月经量少。
处方:柴胡12g,黄芩10g,花粉12g,生龙骨15g,生牡蛎15g,桂枝10g,干姜10g,当归10g,白芍10g,川芎6g,苍术10g,泽泻12g,茯苓12g,炙甘草6g,七剂,水煎服,日一剂,分温两服。 2014年10月14日复诊:下肢肿已,偶尔坐车很长时间才会肿,平时不肿,肩、关节膝凉已,自汗、盗汗已,口苦已,后头颈部皮疹痒,继予桂枝加荆防白蒺藜合薏苡败酱散加花粉汤治疗皮疹。
按:胡希恕先生始终理会读《伤寒》,最终悟出148条小柴胡汤实则为柴胡桂枝干姜汤证之误,此条与厥阴病提纲十分符合,故当为厥阴病,临床应用上主要依据“三对半”即原文中:头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细,验之临床,每获良效。 然而,临床疾病复杂多变,每每合病或有兼夹痰瘀食积,则表现在每一例患者身上,症状则不那么典型。例如本案中,柴胡桂枝干姜汤表现该为“四逆”,然而患者不但没有四逆,反而“手足微热”,如能掌握本方证本质,病位为半表半里、病性为上热下寒,那么在临床中进而可以引申、扩大应用。患者虽手足热,但肩膀、膝盖发凉,故仍为下寒之象,实则与四逆病机相同,故而应用,效如桴鼓。 |
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